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Caso 151

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Paciente de 28 anos, sexo feminino, moradora da região Norte de Belo Horizonte, procurou, no mês de março, unidade de pronto-atendimento com febre referida, náuseas, vômitos incoercíveis, mialgia, artralgia, cefaleia e lesões cutâneas pruriginosas de aparecimento há três dias. Nega sangramentos ou odinofagia É casada, tem dois filhos, faz uso de anticoncepcional oral há cinco anos, não usa preservativo nas relações sexuais. Nega alergias medicamentosas conhecidas, mas fez uso de dipirona em grande quantidade esta semana. Exame físico: Prova do laço: negativa. Oroscopia: ausência de lesões orais, sem gengivorragia. Linfadenomegalia cervical anterior e posterior e axilar com 0,5 cm indolores e móveis. Sem outras alterações. Exames laboratoriais: hemoglobina: 11,8 g/dl; hematócrito: 45%; leucócitos: 7.000/mm3; linfócitos: 1000/mm3; plaquetas 43.000/mm3; VDRL: 1:2; teste rápido para detecção de antígenos virais/NS1: positivo.

De acordo com os dados clínicos e laboratoriais disponíveis e com o protocolo da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte de 2014, qual a classificação de risco da paciente?

a) Grupo A

25%

b) Grupo B

25%

c) Grupo C

25%

d) Grupo D

25%
   

Análise da imagem

O exantema na dengue tem aspecto variável, sendo geralmente máculo-papular e compressível. Neste caso, há predominância de petéquias no dorso das mãos e antebraços e, na região palmar, observa-se eritema intenso com leve descamação.

Diagnóstico

A paciente apresenta um quadro clínico-epidemiológico sugestivo de dengue, diagnóstico confirmado pelo teste rápido para detecção de antígenos virais. Embora seja comumente iniciado por febre, alguns pacientes podem apresentar início súbito dos outros sintomas sem elevação da temperatura.

A classificação de gravidade da dengue enquadra no grupo A os pacientes com quadro clínico sugestivo de dengue, mas com prova do laço negativa e sem sinais de alarme ou de choque.

O grupo B inclui os grupos de risco para evolução desfavorável (gestantes, crianças menores de 13 anos, idosos maiores de 65 anos, portadores de comorbidades com potencial para descompensação clínica, risco social) e pacientes com prova do laço positiva e sem sinais de alarme ou choque.

O grupo C abrange os pacientes que, independente do grupo de risco ou da prova do laço, apresentem algum sinal de alarme: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, lipotimia, hepatoesplenomegalia dolorosa, sangramento de mucosas, sonolência ou irritabilidade, oligúria, hipotermia, desconforto respiratório, derrames cavitários, queda abrupta de plaquetas ou contagem plaquetária abaixo de 50.000/mm3 e aumento do hematócrito acima de 10%. Esta é a classificação da paciente em questão, por apresentar vômitos incoercíveis e plaquetopenia.

O grupo D compreende os pacientes com sinais de choque: perfusão capilar > 2 segundos, pulsos rápidos e finos, extremidades frias e hipotensão arterial.

Discussão do caso

A dengue é a arbovirose mais importante do planeta, sendo endêmica nas Américas, Ásia, África e Austrália. Tem como agente etiológico um vírus do gênero Flavivirus, com quatro sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Seu principal vetor é o Aedes aegypti, mosquito pequeno de cor preta com listras brancas nas patas, cabeça e dorso e cuja procriação ocorre em coleções artificiais de água no peridomicílio, e o principal hospedeiro é o homem. Estima-se uma incidência de 50a 100 milhões de novos casos por ano. É uma doença sazonal, com maior incidência durante a estação chuvosa, que, no Brasil, é o verão. Pode se manifestar de forma benigna, como na dengue clássica, ou grave, na febre hemorrágica da dengue ou na síndrome do choque da dengue. A infecção por um dos sorotipos não confere proteção cruzada, de modo que um indivíduo pode ter até quatro infecções. Admite-se que uma infecção prévia seja importante fator de risco para a forma hemorrágica, que ocorrer em cerca de 0,5% dos casos.

Durante o período de incubação, que dura dois a três dias, o vírus se replica em linfonodos e, então, se dissemina por via hematológica. O início da viremia é marcado, na maioria dos casos, pelo surgimento da febre e pode persistir por dois a doze dias. A mialgia resulta da infecção viral dos miócitos e as citopenias, do acometimento transitório da medula óssea. Outras manifestações clássicas são cefaleia, dor retro-orbitária, artralgia, exantema, náuseas e vômitos. Nas formas graves, há também aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento plasmático e hemoconcentração.

Quando há suspeita clínica de dengue, deve-se realizar a prova do laço (Vídeo 1), preencher o cartão da dengue e fazer a notificação do caso, que é compulsória. Exames complementares podem ser solicitados conforme a Imagem 3. Na vigência de alterações clínicas sugestivas de complicações são indicados métodos de imagem. Para diagnóstico etiológico, usam-se o teste rápido para detecção de antígenos virais/NS1 (até o 4o dia do início dos sintomas) ou a sorologia (a partir do 6o dia). O tratamento da dengue é hidratação e suporte, variando de acordo com a gravidade. O uso de salicilatos ou anti-inflamatórios não-esteroidais é contraindicado devido ao risco de sangramentos.

O diagnóstico diferencial deve contemplar influenza, doenças exantemáticas (rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, mononucleose-like, enteroviroses, meningococcemia e sífilis), farmacodermias e febres hemorrágicas (malária, febre amarela, febre maculosa e leptospirose).

 

Vídeo 1: Instruções para realização da prova do Laço, também conhecida pelo nome de Rumpel-Leede. Material produzido pelo Núcleo de Telessaúde (Nutel) do Centro de Tecnologia em Saúde (CETES) da Faculdade de Medicina da UFMG. Reprodução autorizada.

 

Imagem 3: Mapa conceitual de atendimento em casos de dengue. Adaptado de Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue – 2014, Prefeitura de Belo Horizonte.

Aspectos relevantes

- A dengue é a arbovirose mais importante do planeta, sendo endêmica nas Américas, Ásia, África e Austrália. Estima-se uma incidência de 50a 100 milhões de novos casos por ano.

- A dengue pode se manifestar de forma benigna, como na dengue clássica, ou grave, na febre hemorrágica da dengue ou na síndrome do choque da dengue.

- A infecção por um dos sorotipos não confere proteção cruzada, de modo que um indivíduo pode ter até quatro infecções.

- O quadro clínico clássico inclui febre, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbitária, exantema, náuseas e vômitos.

- O tratamento é de suporte, baseado principalmente na hidratação e varia de acordo com as manifestações e a gravidade do caso. Não devem ser utilizados salicilatos ou anti-inflamatórios não-esteroidais.

Referências

- Prefeitura de Belo Horizonte. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue – 2014. Gerência de Comunicação Social Secretaria Municipal de Saúde: Belo Horizonte, 2013.

- Costa AIP, Natal D. Distribuição espacial da dengue e determinantes socioeconômicos em localidade urbana no sudeste do Brasil. Revista de Saúde Pública. 1998, 2(3):232-36.

- World Health Organization. Dengue Prevention and Control. Dengue Bulletin. 2002, vol 26:218-20.

- Rothman AL. Epidemiology of dengue virus infections. Waltham: UpToDate, 2013. [acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-dengue-virus-infections

- Rothman AL. Pathogenesis of dengue virus infection. Waltham: UpToDate, 2013. [acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-dengue-virus-infection

Responsável

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: marinableao[arroba]hotmail.com

Orientadora

Profa. Helena Duani, infectologista, professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: hduani[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Janaína Chaves, Hércules Riani, Lucas Rodrigues, Letícia Horta, Ana Júlia Bicalho, Profa. Viviane Parisotto

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