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Caso 15

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Paciente de 57 anos, sexo masculino, etilista crônico, com relato de aparecimento de diabetes mellitus no último ano.

Com base nas imagens apresentadas e na história clínica, qual o diagnóstico mais provável?

a) Adenocarcinoma de pâncreas

25%

b) Pancreatite crônica

25%

c) Pancreatite autoimune

25%

d) Neoplasia papilar mucinosa intraductal

25%
   

Análise da Imagem

As imagens de Ressonância Magnética (RM) mostram um pâncreas difusamente hipotrófico com dilatação irregular de toda a extensão do ducto pancreático principal e ductos secundários. Não se observam lesões expansivas, sejam elas sólidas ou císticas.



Figura A: CPRM (colangiopancreatografia por RM) - corte transversal: dilatação irregular de toda a extensão do ducto pancreático principal, ducto de Wirsung e ductos secundários.



Figura B: Seqüência ponderada em T2 com supressão de gordura: pâncreas difusamente hipotrófico, com leve hipersinal difuso e com dilatação irregular de toda a extensão do ducto pancreático principal. A sequência ponderada em T2 tem alta sensibilidade para detecção de tecidos lesados.



Figura C: Seqüência ponderada em T1 pós-gadolínio: pâncreas hipotrófico com dilatação de toda a extensão do ducto pancreático principal. As sequências ponderadas em T1 tem excelente definição anatômica, mas são menos úteis para detectar doenças. O gadolínio é uma substância paramagnética usada como contraste intravascular e aparece na imagem como hipersinal (branco).

Diagnóstico

Os achados à Ressonância Magnética são sugestivos de pancreatite crônica, o que é corroborado pela história de etilismo e o aparecimento de diabetes mellitus (DM) em paciente nessa idade.

- Adenocarcinoma de pâncreas: apesar de poder ser a causa do DM (cerca de 1% dos casos de aparecimento de DM em adultos está relacionado a um câncer pancreático oculto1), as imagens não mostram massas obstruindo o ducto pancreático. Sintomas típicos dessa patologia incluem anorexia, mal estar, náusea, fadiga e dor em região epigástrica ou nas costas. Perda de peso importante é freqüente. Icterícia obstrutiva pode ser o sintoma inicial de um tumor na cabeça do pâncreas.

- Pancreatite autoimune: é bastante incomum, sendo responsável por menos de 1% dos casos de pancreatite crônica. Pode ser sintomática ou assintomática. Apresenta-se em estudos de imagem como aumento difuso do pâncreas e estreitamento difuso e irregular dos ductos pancreáticos, o que não confere com os achados desse caso.

- Neoplasia papilar mucinosa intraductal: corresponde a neoplasias de graus variáveis de malignidade, originadas do epitélio do ducto pancreático principal ou de ductos secundários, que produzem excessiva quantidade de mucina. O tipo chamado de “ducto principal” está associado a dilatação irregular do ducto principal, com tortuosidade. Em geral, não se associa a atrofia do parênquima pancreático.

Discussão do Caso

A pancreatite crônica pode ser definida como um processo inflamatório crônico e contínuo que cursa com alterações irreversíveis do parênquima pancreático. Está associado ao etilismo crônico em cerca de 70% dos casos2. A colelitíase, apesar de ser causa comum de pancreatite aguda, parece estar associada à forma crônica em 20-25% dos casos. Outras causas existem, mas são mais raras. A doença é duas vezes mais comum em homens e a idade de aparecimento usualmente está entre os 45 e 54 anos.

Do ponto de vista fisiopatológico, a associação com o etilismo pode ser explicada pela alteração que o álcool e seus derivados induzem na secreção pancreática, favorecendo a formação de cálculos, obstrução dos ductos pancreáticos, lesão dos ácinos e fibrose. O estresse oxidativo provocado pela constante metabolização de etanol também causa dano celular e fibrose.

Clinicamente, o paciente costuma apresentar crises intermitentes de forte dor abdominal, no abdome superior, às vezes irradiada para as costas, podendo ou não estar associada às refeições. Esteatorréia e perda de peso podem estar presentes na fase avançada da doença. Uma pequena porcentagem dos pacientes pode não ter sintomas e o primeiro sinal da doença pode ser o aparecimento de Diabetes Mellitus.

Exames laboratoriais podem mostrar discreto aumento sérico de lipase e amilase nas fases intercrises, com grandes elevações nas crises e diminuição na fase avançada da doença.

Exames de imagem usualmente mostram alterações apenas na fase moderada e avançada da doença. A radiografia simples de abdome, um método disponível e barato, pode revelar calcificações pancreáticas, um sinal patognomônico da doença, em 25-59% dos pacientes. A ultrassonografia do abdome não é muito útil para o diagnóstico da doença, mas pode elucidar suas causas (ex: cálculos biliares, hepatopatia alcoólica) ou complicações (pseudocistos, ascite, etc). A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para avaliação inicial de suposta pancreatite crônica, apresentando acurácia de 59-95% no diagnóstico da doença. A ultrassonografia endoscópica tem mostrado resultados promissores. Para demais exames, ver o próximo item.

Sobre a técnica de imagem

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é uma técnica radiológica usada para produzir imagens dos ductos biliares e pancreáticos através da ressonância magnética (RM - ver mais informações no caso 3). Ela resulta em uma imagem semelhante à da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER). No entanto, diferente desse método, a CPRM é não-invasiva e não requer o uso de nenhum meio de contraste, fazendo uso das propriedades contrastantes inerentes à bile e aos fluidos pancreáticos. Essa técnica é relativamente segura, razoavelmente acurada, não-invasiva, rápida e muito útil no planejamento de uma intervenção endoscópica ou cirúrgica.

Aspectos relevantes

- Incidência: 4 em 100.000 hab /ano.
- Associado a etilismo crônico em 70% dos casos.
- Dor em abdome superior é o sintoma mais comum, pode irradiar para as costas.
- Disfunção endócrina pode ser o primeiro sintoma (DM).
- Em exames de imagem, doença se apresenta usualmente com pâncreas atrófico e fibrótico, com ductos dilatados e calcificações.
- O RX de abdome é útil, mas apresenta baixa sensibilidade - calcificações pancreáticas são patognomônicas da doença.
- TC é o método de escolha para avaliação inicial na suspeita de pancreatite crônica.
- Exames podem estar normais em estados iniciais da doença.

Referências

1- Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, et al. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology. Aug 2005;129:504-11.
2- Dähnert W. Radiology Review Manual. 6th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2006:741-742.
3- Erickson RA, Larson CR, Shabahang M. Pancreatic Câncer. New York: Medscape, 2010. [acesso em novembro de 2010]. Disponível em:  http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview.
4- Obideen K, Wehbi M. Chronic Pancreatitis. New York: Medscape. 2010. [acesso em novembro de 2010]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/181554-overview.

5- Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman, JE. Paul & Juhl\'s Essentials of Radiologic Imaging. 7ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.

Responsável

Manuel Schutze - Acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com.

Orientadores

Luciana Costa Silva - Professor-Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar, Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: lucianacosta[arroba]me.com.

Commentics

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