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Caso 147

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Criança, sexo masculino, 3 anos e 6 meses, portador de leucemia linfoide aguda, apresentou pico febril (38°C) por flebite em membro superior direito, onde se encontrava o acesso venoso periférico, durante o 1º ciclo de quimioterapia, exigindo antibioticoterapia com cefepime. Na hemocultura identificou-se crescimento de cocos Gram positivos aos pares e em cachos após 17 horas e de células leveduriformes após 24 horas de incubação. Foram associadas vancomicina e anfotericina B sem resposta. Além da persistência da febre, o paciente apresentou lesões cutâneas múltiplas que evoluíram para as retratadas nas fotografias.

De acordo com o quadro apresentado e as imagens fornecidas, qual é a infecção fúngica mais provável?

a) Fusariose

25%

b) Aspergilose

25%

c) Histoplasmose

25%

d) Candidíase

25%
   

Análise das imagens

Imagens 3 e 4: Lesões pápulo-nodulares e eritemato-violáceas com necrose central

Diagnóstico

Lesões cutâneas do tipo pápulo-nodulares e eritemato-violáceas, com áreas de necrose central associadas à febre sem resposta à antibioticoterapia em portadores de neoplasias, especialmente hematológicas, são características de fusariose. Embora as alterações cutâneas estejam presentes em apenas 60 a 70% dos pacientes, representam o principal substrato clínico para o diagnóstico.

A aspergilose em imunossuprimidos atinge predominantemente os pulmões, sendo o acometimento cutâneo raro. Geralmente, a hemocultura é negativa, sendo que a detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus spp., apresenta boa sensibilidade em portadores de doenças hematológicas malignas. 

A histoplasmose primária é caracterizada por acometimento pulmonar, com raras lesões de pele. Na forma aguda, a manifestação cutânea é o eritema nodoso. Nas formas crônicas, podem ocorrer lesões ulcerativas nas mucosas oral, faríngea e/ou na língua.

A candidíase em imunossuprimidos varia desde infecção localizada da mucosa até a forma disseminada com envolvimento de múltiplos órgãos. Na pele, podem ocorrer lesões variadas: pápulas ou nódulos, vesículas e/ou pústulas com base eritematosa.

Discussão do caso

O Fusarium spp é um fungo oportunista, habitualmente encontrado em encanamentos de instituições hospitalares que apresenta alta capacidade de aderência a componentes plásticos, proliferação e invasão vascular. A infecção se dá pela inoculação em feridas na pele, aspiração ou ingestão de conídios do fungo. A espécie F. solani é responsável por 50 a 60% das infecções em humanos, sendo seguida pela F. oxysporum com 20% dos casos. É a 2ª infecção fúngica disseminada mais comum em humanos, depois da aspergilose.

Até os anos 80, esses fungos eram causa de infecções superficiais, como onicomicose e queratite, ou localmente invasivas. Atualmente, são responsáveis por infecções disseminadas, especialmente em pacientes com cânceres hematológicos e transplantados de medula óssea devido à imunossupressão e neutropenia prolongadas. Essas infecções manifestam-se por febre não responsiva à antibioticoterapia e lesões cutâneas com necrose central, sendo confirmada pelo isolamento do fungo à hemocultura. Apresentam alto índice de mortalidade, podendo chegar a 100% naqueles com neutropenia persistente.

A anfotericina B é o tratamento preconizado embora apresente inúmeras falhas terapêuticas. A associação com voriconazol é usual, porém controversa. Requer a redução ou suspensão da terapia imunossupressora, retirada de dispositivos invasivos (cateteres e dispositivos plásticos) e o desbridamento cirúrgico dos tecidos infectados.

O sucesso do tratamento está na detecção precoce, resolução da neutropenia (fator prognóstico) e remoção de focos primários de infecção. Algumas medidas preventivas vêm sendo propostas pelo Centers for Disease Control e pelo Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, como o uso de esponja estéril no período de maior imunossupressão, ingestão de água estéril e uso de máscara N95.

Aspectos relevantes

- A fusariose disseminada acomete principalmente imunocomprometidos e é caracterizada por febre, lesões de pele com necrose central e hemocultura positiva (60% dos casos).

- O tratamento não está bem estabelecido e a anfotericina B é o antifúngico de escolha.

- A mortalidade chega a 100% em neutropênicos persistentes, sendo a reversão da neutropenia um ponto crucial do tratamento.

- O uso de esponja estéril no período de maior imunossupressão, a ingestão de água estéril e  o uso de máscara N95 por imunocomprometidos são medidas preventivas.

Referências

- Guarro J. Fusariosis, a complex infection caused by a high diversity of fungal species refractory to treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Disease 2013 Jul.

- Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª Edição. São Paulo: Artes Médicas; 2007.

- Anaissie E, Nucci M. Clinical manifestations and diagnosis of Fusarium infection. UpToDate, 2013.

- Nucci M, Anaissie E. Treatment and prevention of Fusarium infection. UpToDate, 2013.

- Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Jun 2003/52(RR10);1-42.

Autores

Janaína Chaves Lima, acadêmica do 11° período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: janaina-chaves[arroba]hotmail.com

Karina Bessa Rievrs, médica pediatra formada no HC-UFMG

E-mail: inabessa[arroba]yahoo.com.br

Orientadora

Profa. Priscila Menezes Ferri Liu, pediatra, professora do Departamento de Pediatria da FM-UFMG

E-mail: pmferri.liu[arroba]gmail.com

Revisores

Marina Leão, Júlio Guerra, Thaís Salles, Luanna Monteiro, Profa. Viviane Parisotto, André Toledo

Agradecimentos

À professora Priscila Ferri pela disponibilidade e ensinamentos.

À Laura Garrido pelas imagens cedidas.

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