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Caso 142

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Paciente do sexo feminino, 3 meses, deu entrada no PA com quadro de hipoatividade, sucção débil e febre há 4 dias. Previamente hígida. Ao exame, apresentava-se irritadiça, com pupilas anisocóricas e fotorreativas (midríase à esquerda), ptose palpebral à esquerda, além de fontanela anterior abaulada e tensa. Hemograma e exame de líquor confirmaram a suspeita clínica de meningite por Neisseria meningitidis (meningococo). Apesar do tratamento com ceftriaxona, evoluiu com persistência da febre, sendo solicitadas tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de crânio.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual a possível complicação apresentada pela paciente?

a) Coleção subdural

25%

b) Empiema subdural

25%

c) Isquemia cerebral

25%

d) Abscesso cerebral

25%
   

Análise das imagens

Imagem 3: TC de crânio sem evidência de alterações

 

Imagem 4: RNM de crânio em T2 evidenciando abscesso talâmico com presença de nível hidroaéreo, área central hiperintensa circundada por uma cápsula hipointensa bem-definida e por uma área circundante hiperintensa correspondendo a edema

Diagnóstico

O abscesso cerebral é a complicação menos frequente da meningite, caracterizada pela persistência de febre na vigência do tratamento com antibióticos. O processo inflamatório/infeccioso parenquimatoso (cerebrite) evolui para a formação de abscessos encapsulados únicos ou múltiplos. A ruptura da cápsula, com extravasamento de seu conteúdo para o sistema ventricular, decorre em ventriculite, que representa repercussão do agressor bacteriano ao epêndima cerebral. Sua suspeita deve ser sempre considerada quando não há resultados satisfatórios no tratamento da meningite e quando existe demora na diminuição do nível de bactérias no líquor. O exsudato inflamatório resultante desse processo pode obstruir o espaço subaracnóideo ou o aqueduto cerebral e forames de saída do IV ventrículo, provocando hidrocefalia comunicante e não comunicante respectivamente.

A coleção subdural é a complicação mais frequente da meningite (~25-30% dos casos), decorrente de inflamação das veias subdurais, com extravasamento de líquido para o espaço subdural. Geralmente são estéreis, podendo se tornar sépticas (empiemas subdurais). À RNM, são visualizadas como coleções extra-axiais em forma de crescente, com densidade similar à do líquor, que se resolvem espontaneamente.

Os empiemas subdurais são definidos como coleções purulentas situadas entre a dura-máter e a aracnóide, sendo que aproximadamente 70% deles são decorrentes de sinusopatias. A sintomatologia é caracterizada por febre prolongada, cefaleia, rigidez de nuca, crises convulsivas, vômitos e sinais neurológicos focais. Nos estudos de imagem, mostram-se como coleções em crescente ou lenticulares na convexidade ou na região interhemisférica, com membrana circundante que se reforça intensa com contraste. Na TC apresentam-se com baixa densidade. Na RNM em T2 são levemente hiperintensas em relação ao líquor.

Infecções do SNC são a causa mais comum de doença cerebrovascular adquirida em crianças. A isquemia cerebral decorre da produção de citocinas inflamatórias que estimulam a aderência de leucócitos no vaso, levando a vasculite, hipóxia, necrose e infarto cerebral. Na TC é vista como uma hipodensidade envolvendo as substâncias branca e cinzenta, com apagamento da junção entre elas, além de hiperatenuação arterial.

Discussão do caso

Meningites bacterianas (MB) são processos agudos que acometem as leptomeninges (pia-máter e aracnóide) que envolvem o cérebro e a medula espinal, podendo acometer a dura-máter e outras estruturas do sistema nervoso central (SNC), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR) – aspecto opalescente, hipercelularidade, aumento de proteínas (> 200 mg/dL) e diminuição da glicose (< 40 mg/dL). Estão associadas a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas e são causa de alta morbimortalidade, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade, com maior risco entre os lactentes de 6 a 12 meses de idade.

Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis (meningococo). O meningococo é um diplococo gram-negativo que coloniza o trato respiratório superior de modo assintomático. A transmissão ocorre por contato pessoal direto com secreções de nasofaringe ou através da inalação de gotículas de secreção eliminadas por tosse ou espirro.

Os patógenos mais frequentes em crianças variam de acordo com a idade, apresentando a seguinte distribuição:

 

- ≥ 1 mês e < 3 meses: Estreptococos do grupo B (39%), bacilos gram negativos (32%), Streptococcus penumoniae (14%), Neisseria meningitidis (12%)

- ≥ 3 meses e < 3 anos: S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), Estreptococos do grupo B (11%), bacilos gram negativos (9%)

- ≥ 3 anos e < 10 anos: S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)

- ≥ 10 anos e < 19 anos: N. meningitidis (55%)

 

Os sintomas de meningite bacteriana variam com a idade, mas consistem principalmente em febre, cefaleia, fotofobia, vômitos, alteração do nível de consciência, convulsões, rash purpúrico e petéquias. Rigidez de nuca e os sinais clássicos de Kernig e Brudzinski apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade, e podem estar presentes em crianças com mais de 2 anos de idade. Na presença de quadro clínico sugestivo de meningite, mesmo sem sinais de irritação meníngea presentes, a punção lombar é essencial para comprovação laboratorial do diagnóstico.

O tratamento deve basear-se em medidas de suporte (hidratação intensiva) e antibioticoterapia. Considerando a gravidade, a alta letalidade e as possíveis sequelas, diante da suspeita clínica de MB, deve-se instituir tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro que tenham boa penetração no líquido cefalorraquidiano (ex.: ceftriaxona, cefotaxima). A escolha inicial dos antibióticos deve ser baseada na ação bactericida sobre os agentes mais frequentes e na faixa etária do paciente.

O prognóstico da MB depende de fatores que incluem o nível de consciência no momento da admissão, o agente etiolígico, a presença de crises convulsivas, baixos níveis de glicose no LCR, demora na esterilização do LCR e estado nutricional prévio.

Aspectos relevantes

- Meningites bacterianas são processos agudos associados a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas, sendo causa de alta morbimortalidade na infância.

- A coleção subdural (mais frequente) e o abscesso cerebral (menos frequente) são complicações importantes da meningite.

- Os agentes bacterianos mais frequentes em crianças variam sua incidência de acordo com a idade do doente.

- O exame do líquor é mandatório e essencial para o diagnóstico nos casos de suspeita de meningite bacteriana.

- A intervenção precoce através de hidratação intensiva e antibioticoterapia pode melhorar significativamente o prognóstico.

Referências

- Moraes JC, Barata RB. Meningococcal disease in Sao Paulo, Brazil, in the 20th century: epidemiological characteristics. Cad Saude Publica. 2005; 21: 1458-71.

- Hibberd ML, Sumiya M, Summerfield JA, Booy R, Levin M. Association of variants of the gene for mannose-binding lectin with susceptibility to meningococcal disease. Meningococcal Research Group. Lancet. 1999; 353: 1049-53.

- Chávez-Bueno S, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 795-810.

- Spinola V, Plese JPP, Vaz FAC, Manissadjian A. Ventriculites no recém-nascido. Pediatria (São Paulo). 1984; 6: 167-178.

- Pereira CU, Abud OMN, Abud LN, Abud FN, Lima FN. Empiema subdural devido a sinusopatias: considerações sobre 11 casos. J Bras Neurocirurg. 2000; 11(1): 13-16.

- Ranzan J. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na infância: um estudo das alterações associadas [Dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2003.

- Kaplan SL. Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. Edwards MS, Nordli DR, editores. Waltham (MA): UpToDate; 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-clinical-features-and-diagnosis

- Kaplan SL. Bacterial meningitis in children older than one month: Treatment and prognosis. Edwards MS, Nordli DR, editores. Waltham (MA): UpToDate; 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-treatment-and-prognosis

- Unicamp. Faculdade de Ciências Médicas. Departamento de Anatomia Patológica. Meningites agudas e crônicas, higromas, empiemas, cerebrites e abscessos: características de imagem [online]. São Paulo, Brasil; 2013. Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/radciinfl.html

Responsáveis

Barbara Braga Mascarenhas, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: bratzmascarenhas[arroba]gmail.com

Daniella Ferreira Melo, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: daniellamelo37[arroba]yahoo.com.br

João Pedro Lana Cavalcanti, acadêmico do 11º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: jplanacavalcanti[arroba]hotmail.com

André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: asftoledo[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Lilian Martins Oliveira Diniz, infectologista pediátrica, médica assistente do Hospital Infantil João Paulo II

E-mail: lilianmodiniz[arroba]gmail.com

Revisores

Hercules Riani, Cinthia Barra, Profa. Viviane Parisotto

Commentics

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