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Caso 139

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Paciente do sexo masculino, 62 anos, deu entrada em hospital de pronto socorro trazido pelo SAMU duas horas após ter sido vítima de agressão física. Relatou ter recebido um golpe no crânio com um pedaço de madeira. À admissão, apresentava ferida corto-contusa extensa no couro cabeludo, na região parietotemporal esquerda, além de midríase à direita e escore 8 na escala de coma de Glasgow. Tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical sem alterações. As imagens da TC de crânio, sem contraste, são mostradas a seguir.

Considerando o caso apresentado e as imagens fornecidas, qual seria a principal consequência esperada da lesão traumática apresentada pelo paciente?

a) Tetraparesia

25%

b) Amaurose à esquerda

25%

c) Negligência espacial direita

25%

d) Afasia global

25%
   

Análise das imagens

Imagem 5: Na região parieto-temporal esquerda, observa-se extensa área de fratura cominutiva (múltiplos fragmentos ósseos delimitados pela linha vermelha contínua), associada a afundamento craniano e hematoma subgaleal exuberante (edema de partes moles adjacentes à fratura, representado pelo sombreado vermelho). As setas vermelhas sinalizam a presença de pneumoencéfalo (ar no parênquima cerebral). Além disso, há tumefação generalizada do tecido cerebral evidenciada pelo borramento do parênquima cerebral (não se observam giros e sulcos) e pela sua hipodensidade em comparação a uma TC normal. Não há, contudo, desvio da linha média.

Diagnóstico

Como foi demonstrado, o paciente apresenta uma lesão extensa na região parietotemporal esquerda. Poderia decorrer desta lesão uma afasia global, visto que a área lesada neste paciente abrange as estruturas cerebrais relacionadas à linguagem (ver discussão a seguir).

A área motora primária (córtex pré-frontal) à esquerda poderia ter sido acometida com o golpe, o que resultaria em um quadro de hemiparesia direita, e não tetraparesia, visto que as fibras eferentes motoras cruzam o plano mediano nas pirâmides bulbares.

Em relação às alterações visuais, poderia haver lesão nas radiações ópticas à esquerda, o que resultaria em perda de campo visual parcial, mas nunca amaurose, que seria resultado de um comprometimento difuso do córtex occipital – área primária da visão.

Uma lesão na região parietal direita, área relacionada à percepção espacial, poderia resultar em um quadro de negligência espacial esquerda A negligência espacial direita é muito rara e só ocorreria se o paciente apresentasse uma inversão da área relacionada à percepção espacial, o que é observado em menos de 1% da população mundial.

Discussão do caso

As afasias são anormalidades adquiridas da linguagem verbal e têm repercussões importantes sobre a comunicação. Suas principais causas são os acidentes vasculares cerebrais, as infecções e os traumatismos. As afasias podem ser diferenciadas de acordo com os aspectos da linguagem comprometidos: fluência, compreensão e repetição. São distúrbios muito debilitantes que podem incapacitar os indivíduos para a convivência em sociedade.

Existem duas áreas classicamente relacionadas à linguagem: a área de Broca (giro frontal inferior) e a área de Wernicke (giros temporal superior, supramarginal e angular), sendo o feixe arqueado a estrutura que liga essas duas regiões. Convém citar também os giros temporais médio e inferior, relacionados à nomeação de pessoas, objetos ou animais, além da área motora primária (giro pré-frontal), importante na articulação da fala. A área da linguagem, com localização quase sempre à esquerda, é o maior exemplo da assimetria das funções corticais.

O grau de comprometimento desta área cerebral pode variar, a depender topografia da lesão, desde déficit exclusivo da compreensão (afasia de Wernicke) ou da expressão (afasia de Broca), até perda completa da capacidade de comunicação (afasia global).

A Imagem 6 corresponde a um esquema do modelo neurolinguístico postulado por Wernicke no século 19. É um modelo simplificado que demonstra o trajeto do impulso nervoso na formação do discurso: à esquerda, quando um indivíduo ouve e responde e, à direita, quando ele lê e responde. A área ativada primeiramente é o córtex auditivo (verde) ou o visual (azul), que em seguida ativa a área de Wernicke (roxo) – chamada de área da compreensão. A partir daí, por meio do feixe arqueado, o impulso passa para a área de Broca (laranja) – ou área da expressão – que por sua vez envia informações para a área motora primária (amarelo), resultando na linguagem falada ou gestual.

 

Imagem 6: Esquema do modelo neurolinguístico postulado por Wernicke no século 19. Modificado de LENT R. Cem Bilhões de Neurônios? Conceitos Básicos de Neurociência. 2a Edição. São Paulo: Atheneu, 2010.

Aspectos relevantes

- As afasias são anormalidades adquiridas da linguagem verbal e têm repercussões importantes sobre a comunicação, sendo distúrbios muito debilitantes e geralmente permanentes.

- Podem ser decorrentes de acidentes vasculares cerebrais (principal causa), além de infecções e traumatismos.

- A área da linguagem e sua localização quase sempre à esquerda é o maior exemplo da assimetria das funções corticais.

- Existem duas áreas classicamente relacionadas à linguagem: a área de Broca (giro frontal inferior) e a área de Wernicke (giros temporal superior, supramarginal e angular), sendo o feixe arqueado a estrutura que liga essas duas regiões.

- O grau de comprometimento desta área cerebral pode variar, a depender topografia da lesão, desde um déficit exclusivo da compreensão (afasia de Wernicke) ou da expressão (afasia de Broca), até a perda completa da capacidade de comunicação (afasia global).

- As afasias são distúrbios muito debilitantes, geralmente permanentes, que podem incapacitar os indivíduos para a convivência em sociedade.

Referências

- Machado A. Neuroanatomia Funcional. 2ª Edição. São Paulo: Atheneu, 2002.

- Lent R. Cem Bilhões de Neurônios? Conceitos Básicos de Neurociência. 2ª Edição. São Paulo: Atheneu, 2010.

- Heegaard WG, Biros MH. Skull fractures in adults. In UptoDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2013.

- Hemphill III JC, Phan N. Management of acute severe traumatic brain. In UptoDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2013.

- Parton A, Malhotra P, Husain M. Hemispatial Neglect. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(1): 13–21.

Responsáveis

Cinthia Francesca Barra Rocha, acadêmica do 11o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: cinthiabarra[arroba]gmail.com

Argos Farias Melo, acadêmico do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: argosmelo[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Rogério Gomes Beato, neurologista, professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: rogbeato[arroba]uol.com.br

Revisores

Luanna Monteiro, Marina Leão, André Toledo

Commentics

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