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Caso 137

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Paciente de 27 anos, natural e proveniente de Governador Valadares, bancária, previamente hígida. Há uma semana, passou a apresentar dor lombar, com irradiação para membro inferior esquerdo seguida de paraparesia e retenção urinária, há três dias. Nega cirurgias, comorbidades, trauma, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Refere contato frequente com águas naturais. Ao exame físico, apresenta hipoestesia com nível sensitivo em T12-L1, força 4/5 MID e 3/5 MIE, hiperreflexia MMII.

Qual o diagnóstico mais provável levando em consideração o quadro clínico e as alterações no método de imagem?

a) Esclerose múltipla

25%

b) Mielorradiculopatia esquistossomótica

25%

c) Tumor medular

25%

d) Mielopatia associada ao HTLV-1 (paraparesia espástica tropical)

25%
   

Análise das imagens

Imagem 3: Imagem ponderada em T1. Observa-se o aumento do diâmetro da medula espinal.

 

Imagem 4: Imagem ponderada em T2, sendo visualizada a captação heterogênea de contraste (padrão granular). Estas alterações são as mais comuns da mielorradiculopatia esquistossomótica (setas).

Diagnóstico

Classicamente, o paciente com mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE) é jovem e apresenta dor lombar e/ou em MMII seguida por paraparesia, associadas à disfunção autonômica, principalmente, vesical. Corroboram ainda o diagnóstico a epidemiologia positiva, o contato com águas naturais e os achados à RM.   

A esclerose múltipla (EM) é uma doença da mielina, podendo afetar todo o sistema nervoso central.  Nos mais jovens, geralmente tem início com sinais neurológicos focais agudos/subagudos, acometendo principalmente nervo óptico, trato piramidal, coluna posterior, sistema vestibular central ou fascículo longitudinal medial. 

Os tumores medulares podem originar-se das meninges, raízes nervosas ou, mais raramente, do parênquima medular. Dor é sintoma inicial comum a estes tumores. Posteriormente, surgem, geralmente de forma lenta e progressiva, sinais de disfunção da medula espinal e/ou das raízes nervosas de acordo com a localização da lesão.

O HTLV-I relaciona-se a síndrome neurológica de mediação imune. Ocorre desmielização dos neurônios medulares de axônio longo. Inicialmente, surge marcha espástica que piora lenta e progressivamente, associada a fraqueza. 

Discussão do caso

A esquistossomose humana é causada, principalmente, por três espécies de platelmintos trematódeos: Schistosoma mansoni, S. japonicum e S. haematobium. A infecção esquistossomótica pode evoluir com o acometimento do sistema nervoso central (SNC). A MRE ocorre principalmente no curso da esquistossomose mansoni.

Admite-se que os ovos do parasita alcancem o SNC por embolização direta ou ovoposição in situ, após migração do verme para áreas adjacentes ao SNC, que ocorrem através do plexo venoso vertebral epidural de Baston. Este plexo é avalvular e conecta o sistema venoso portal às veias medulares, permitindo fluxo retrógrado.

A patogenia da MRE não é bem conhecida. Porém, sabe-se que as lesões no SNC provêm da resposta inflamatória do hospedeiro à presença dos ovos do parasita. Essa resposta inflamatória caracteriza-se pela formação de granuloma ao redor do ovo.

Classicamente, há acometimento dos segmentos inferiores da medula espinal e de raízes espinhais, particularmente daquelas que formam a cauda equina. O início da doença é agudo/subagudo assim como a sua progressão. O diagnóstico é fundamentado no quadro clínico sugestivo, confirmação da infecção por meio de exame de fezes e/ou biópsia retal e exclusão de outras causas de mielopatia. Sorologia no líquor apresenta grande especificidade diagnóstica, sendo exame promissor. RM evidencia achados inespecíficos, mas é importante na exclusão de outras doenças. A certeza diagnóstica só seria possível pelo exame anatomopatológico de fragmento da medula, mas não é indicado devido ao risco de lesão adicional ao tecido nervoso inflamado.

O tratamento é feito com praziquantel e corticosteroides. Este deve ser instituído o mais precocemente possível, já que no início da doença há maiores chances de reversibilidade. Ivermectina é usada previamente para o tratamento de possível estrongiloidíase, pois o uso de corticosteroides aumenta o risco de disseminação desse parasita. O tratamento cirúrgico é reservado para casos muito selecionados.

Aspectos relevantes

- A infecção pelo esquistossoma pode atingir o sistema nervoso central (SNC). A MRE é uma das formas da doença no SNC, ocorrendo principalmente em associação à esquistossomose mansoni;

- Admite-se que os ovos do parasita e os vermes alcançem o SNC por meio do plexo venoso vertebral epidural de Baston;

- O acometimento baixo da medula espinal associado ao acometimento radicular, de início agudo/subagudo, representam os elementos clínicos mais característicos;

- O diagnóstico baseia-se na comprovação da infecção esquistossomótica, no quadro clínico e exclusão de outras causas de dano medular;

- O tratamento é feito com praziquantel e corticosteroides. Em casos muitos selecionados, laminectomia pode ser necessária.

Referências

- Ferrari ACT, Moreira RRP, Cunha SA. Spinal Cord schistosomiasis: a prospective study of 63 cases emphasizing clinical and therapeutic aspects. Journal of Clinical Neuroscience 2004; 11(3): 246-253.

- Silva SCL, Maciel EP, Ribas RGJ, Pereira SRS, Serufo CJ, Andrade ML, Antunes MC, Lambertucci RJ. Mielorradiculopatia esquistossomótica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2004; 37(3): 261-272.

- Ferrari ACT, Moreira RRP. Neuroschistosomiasis: clinical symptons and pathogenesis. Lancet Neuro 2011; 10: 853-64.

- Cecil RL, Goldman L. Cecil – Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier Saunder; 2009: 2713-2719, 2761.

Responsáveis

Janaína Chaves Lima, acadêmica do 10° período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: janaina-chaves[arroba]hotmail.com

Luciana Fonseca de Carvalho, acadêmica do 10° período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: lulu_decarvalho[arroba]yahoo.com.br

Orientadora

Profa. Teresa Cristina de Abreu Ferrari, professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: tferrari[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Thaís Araújo, Marina Leão, Glauber Coutinho, Luana Monteiro, Profa. Viviane Parisotto

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