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Caso 133

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Paciente masculino, 65 anos, foi internado após episódio súbito de vertigem, náuseas e disartria, com rápida evolução para hemiplegia e rebaixamento de nível de consciência há 24h. Ao exame, apresentava-se afebril, com paralisia completa bilateral do olhar horizontal e disdiadococinesia. Hipertenso mal controlado e tabagista de longa data. Para avaliação inicial foi solicitada tomografia computadoriza de crânio, punção lombar para exame do líquor e eletroencefalograma (EEG).

Com base na história clínica e nos exames complementares, o diagnóstico mais provável é:

a) Intoxicação exógena

25%

b) Meningoencefalite bacteriana

25%

c) Estado epiléptico

25%

d) Trombose de artéria basilar

25%
   

Análise das imagens

Imagem 4: A tomografia computadorizada (TC) de crânio revelou sinal de hiperdensidade da artéria basilar (seta vermelha), o que sugere trombose arterial. A doença obstrutiva em questão foi tão característica, que permitiu a visualização das áreas de infarto na ponte (setas verdes), o que não é habitual.

 

Exame do LCR

 

Laudo do EEG

A interpretação do laudo indica exame em vigília sem anormalidades.

Diagnóstico

O estabelecimento súbito de vertigem, náuseas e disartria, os achados de comprometimento da movimentação ocular e da coordenação motora, a extensão e gravidade do déficit motor apendicular, associado aos fatores de risco cardiovascular, sugerem um processo de obstrução vértebro-basilar. A tomografia computadorizada de crânio confirma a suspeita, indicando a estrutura vascular provavelmente acometida.

Intoxicação exógena envolve uma constelação de sinais e sintomas que dependem do agente tóxico envolvido, muitas vezes passível de ser identificado pela história clínica. As manifestações clínicas básicas são alterações hemodinâmicas, modificação do padrão respiratório, alteração do nível de consciência, vômitos, cefaleia, dor abdominal, descarga autonômica, entre outras, o que torna essa hipótese diagnóstica menos provável.

A meningoencefalite é uma inflamação das meninges e do parênquima encefálico, caracterizada pelo desenvolvimento de sinais de irritação meníngea, associado à tríade clássica de febre, cefaleia e vômitos, assim como sinais focais e alteração do nível de consciência. Esses elementos clínicos não se enquadram completamente no caso, e a exclusão é corroborada pelo exame normal do líquor.

O estado epiléptico é definido por uma crise epiléptica com duração maior ou igual a 5 minutos ou repetidas crises de duração menor, porém sem recuperação completa da consciência entre as crises. O diagnóstico clínico é feito quando há manifestações motoras evidentes. Entretanto, sem manifestações motoras ou com sinais motores sutis, o diagnóstico depende do EEG alterado. O paciente em estudo não apresenta manifestações motoras características, nem alterações ao EEG.

Discussão do caso

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma doença prevalente e debilitante, que apresenta impacto crescente em saúde pública, sendo a 2a maior causa de morte no mundo e a principal causa de perda de funcionalidade a longo prazo. O acidente vascular encefálico vértebro-basilar corresponde a 20% dos acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVEi), sendo que a trombose e a oclusão da artéria basilar correspondem a apenas 3% desses casos. Entre os principais fatores de risco para doença oclusiva da artéria basilar estão a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o tabagismo, o diabetes mellitus (DM), as dislipidemias e as doenças coronarianas (DAC), além de AVE prévio.

Os principais processos causadores de oclusão ou estenose da artéria basilar são trombose e embolia. A aterosclerose é a condição vascular mais comum responsável por isquemia da circulação posterior, embora a trombose possa ocorrer na ausência de processo aterosclerótico preexistente na parede dos vasos.

Os achados clínicos clássicos de obstrução do sistema vértebro-basilar ocorrem com instalação súbita, sem fatores causais predecessores bem estabelecidos. Os principais sintomas são vertigem e náuseas, seguidos por cefaleia, nucalgia, hipoacusia e confusão mental, sendo que disartria e parestesia unilateral ocorrem em grande parcela dos pacientes. Outros achados comuns são anormalidades das pupilas, distúrbios dos movimentos oculares, paralisia facial e hemiplegia. Quando presente, declínio do nível de consciência é sinal de mau prognóstico.

Isquemias de fossa posterior são de difícil reconhecimento por TC. No entanto, é notável o valor do sinal da hiperdensidade basilar como forte elemento preditivo de oclusão dessa artéria. Por outro lado, na ressonância magnética (RM), a obstrução da AB é de melhor visualização, com lesão hipointensa em T1 e FLAIR, que exibiria, ao mesmo tempo, hipersinal à difusão.

O reconhecimento precoce de uma isquemia vértebro-basilar é indispensável para que o paciente possa se beneficiar das terapias disponíveis. A trombólise da oclusão da artéria basilar, associada aos cuidados multidisciplinares de uma unidade de AVE, é capaz de auxiliar na recuperação da independência funcional dos pacientes, com consequente redução de óbito e de sequelas permanentes.

Aspectos relevantes

- AVE é uma doença prevalente e debilitante, com grande impacto em saúde pública, sendo a 2a maior causa de morte no mundo.

- Os principais fatores de risco para doença oclusiva da artéria basilar são cardiovasculares, como HAS, tabagismo, DM, dislipidemias e DAC.

- Vertigem e náuseas, acompanhadas de sinais focais, são as manifestações clínicas principais de obstrução do sistema vértebro-basilar.

- A RM é o exame indicado para avaliação de isquemias de fossa posterior, já que muitos casos podem ser perdidos pela menor sensibilidade da TC.

- O reconhecimento precoce de isquemia vértebro-basilar é fundamental para que as terapias disponíveis sejam capazes de oferecer recuperação parcial da independência funcional do paciente.

Referências

- Caplan LR. Posterior circulation cerebrovascular syndromes. Walthman (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes

- Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, Moskowitz MA, Mayberg M, Kummer RV. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

- Rocha-Junior MA, Oliveira MB, Rocha RB, Gaede GS. Trombose de artéria basilar – Relato de Caso. São Paulo: Rev Bras Clin Med; 2012; set-out;10(5):455-8.

- Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd Edition. New York: Sinauer Associates; 2010.

- Garzon E. Estado de Mal Epiléptico. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):7-11.

- Coyle PK. CSF analysis for infections and non-infections disorders. American Academy of Neurology, 2002.

Responsável

André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: asftoledo[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Heitor Felipe Lima, neurologista, colaborador do Ambulatório de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do HC-UFMG

E-mail: heitor[arroba]felipelima.org

Revisores

Profa. Viviane Parisotto, Hercules Riani, Luanna Monteiro, Glauber Eliazar

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