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Caso 13

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Paciente do sexo feminino, portadora de nódulo palpável na mama esquerda. Mamografia evidenciou alterações compatíveis com malignidade (veja caso 10). Submetida à setorectomia. Resultado de anátomo-patológico compatível com carcinoma ductal invasor pouco diferenciado (T2N0M0). O exame clínico não evidenciou alterações sugestivas de comprometimento secundário na axila ipsilateral. Indicada pesquisa de linfonodo sentinela (LS) para estadiamento.

O significado clínico de linfonodo sentinela (LS) é:

a) o linfonodo axilar acometido pelo tumor de mama ipsilateral, requerendo esvaziamento axilar

25%

b) o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama correspondente requerendo sempre o esvaziamento axilar

25%

c) o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama correspondente requerendo esvaziamento axilar quando acometido

25%

d) o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama correspondente, dispensando o esvaziamento axilar quando acometido desde que seja removido

25%
   

Resposta

Letra C: O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama e que pode potencialmente estar acometido pelo tumor. Seu acometimento é definido por estudo anátomo-patológico após a retirada cirúrgica do mesmo e, quando positivo, confirma o acometimento axilar recomendando o esvaziamento axilar total.

Análise da Imagem

As imagens foram realizadas 90 minutos após a injeção intradérmica do radiofármaco na região periareolar alinhada com a cicatriz cirúrgica. Foram obtidas nas posições anterior e lateral do hemitórax correspondente a mama acometida.

 

Fotografia do momento da injeção do radiofármaco (99mTc-Fitato) no tecido intra-dérmico peri-areolar da mama.


Evidenciou-se presença de material radioativo no local de injeção, progressivamente drenado via canalículos linfáticos e captação pelo linfonodo sentinela (região axilar). Utilizando-se uma fonte pontual de radiação foi realizado o desenho do contorno corporal, para referência anatômica.

Discussão do Caso

A pesquisa do linfonodo sentinela (LS) é um procedimento que tem por objetivo identificar e biopsiar o linfonodo que primeiro recebe a drenagem linfática de determinada região acometida por lesão tumoral. O estudo anátomo-patológico desse linfonodo permite definir a existência de acometimento axilar pelo tumor e recomendar com segurança o esvazimento axilar. É um método menos invasivo que o esvaziamento axilar e é utilizado de rotina no estadiamento do câncer de mama e do melanoma.

A grande vantagem do método é evitar o esvaziamento axilar descenessário e suas complicações como linfedema de membro superior, infecções secundárias e malignização linfática.

Como é realizada a Pesquisa do Linfonodo Sentinela?

De um dia até algumas horas antes da realização do procedimento cirúrgico, a paciente é submetida à linfocintilografia da mama. A linfocintilografia é um exame de medicina nuclear, no qual o radiofármaco é injetado intradermicamente na região periareolar. As imagens que são obtidas por um aparelho chamado gama-câmara visualizam a drenagem linfática da região periareolar até a axila, via canalículos linfáticos. No bloco cirúrgico, a localização intraoperatória do linfonodo sentinela é guiada por uma sonda de detecção da radiação gama (gama-probe) e pela análise das imagens pelo cirurgião.

As imagens de medicina nuclear podem ser somadas a imagens obtidas pela tomografia convencional (RX) em uma gama-gâmara híbrida facilitando o detalhamento anatômico. Essa técnica é conhecida como SPECT/CT e permite fusão das imagens de medicina nuclear com as imagens da tomografia computadorizada (ver abaixo).

 

 

Imagens e vídeo do exame com a técnica SPECT/CT mostrando a posição do linfonodo sentinela na axila esquerda.

Aspectos relevantes

- O LS pode ou não estar acometido pelo tumor;
- A pesquisa de LS evita o esvaziamento axilar desnecessário nas axilas sem metástase linfonodal;
- Está indicado nas pacientes com Ca de mama e sem acometimento clínico da axila (sem linfonodos palpáveis);
- O acometimento do LS tem impacto prognóstico negativo;

Referências

- FONSECA LMB. Linfonodo sentinela. Radiol Bras [online]. 2002, vol.35, n.5, pp. III-III. ISSN 0100-3984

KRYNYCKYI BR et al. Clinical Breast Lymphoscintigraphy: Optimal Techniques for Performing Studies, Image Atlas, and Analysis of Images1RadioGraphics 2004; 24:121–145

Responsáveis

Dra. Hérika Martins Mendes Vasconcelos - médica nuclear, HC-UFMG.
Dra. Viviane Parisotto - médica nuclear, HC-UFMG, professora adjunta do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG.

Monitor

Marcos Guimarães Silva - acadêmico do 10 período de Medicina da UFMG.

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