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Caso 128

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Paciente masculino, 60 anos, vítima de colisão carro versus carreta. Durante a avaliação preconizada pelo ATLS®, observam-se vias aéreas pérvias e coluna cervical imobilizada, na letra A (vias aéreas e coluna cervical), e a seguinte dinâmica respiratória, na letra B (avaliação da ventilação e da respiração), documentada em vídeo.

Com relação ao vídeo apresentado, marque a principal lesão associada a essa dinâmica respiratória:

a) Hemotórax maciço

25%

b) Contusão pulmonar

25%

c) Pneumotórax hipertensivo

25%

d) Pneumotórax aberto

25%
   

Análise do vídeo

Observa-se, durante a respiração, movimentação paradoxal. Esse movimento é característico em pacientes que apresentam múltiplas fraturas em arcos costais adjacentes em pontos consecutivos, especialmente na porção anterior do tórax. Fisiologicamente, a musculatura das porções posterior e lateral protege contra esse movimento. Durante a inspiração e sem a sustentação adequada da parede torácica, ocorre a sucção da parede à medida que a pressão negativa intrapleural aumenta. A respiração paradoxal é o principal achado clínico do tórax instável.

Diagnóstico

As quatro opções apresentadas representam lesões que podem prejudicar de imediato a ventilação de um paciente vítima de trauma. Contudo, a respiração paradoxal e o tórax instável suscitam imediatamente a suspeita de contusão pulmonar, ou seja, de lesão do parênquima pulmonar (sangue nos alvéolos e no interstício pulmonar) secundária ao impacto do retalho móvel. Além da respiração paradoxal, a palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de costela ou de cartilagens auxilia no diagnóstico.

O hemotórax maciço resulta de um rápido acúmulo de mais de 1500 mL de sangue na cavidade torácica. Alguns sinais e sintomas presentes são: ausência de sons respiratórios e macicez à percussão do hemitórax acometido,

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, há um sistema de “válvula unidirecional”. Alguns sinais e sintomas presentes são: ausência de sons respiratórios e timpanismo à percussão do hemitórax acometido, dor torácica, dispneia, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia, distensão das veias do pescoço e cianose. Para praticar mais, vá ao caso 84.

O pneumotórax aberto ou “ferida torácica aspirativa” é caracterizado pela entrada de ar, durante a inspiração, preferencialmente por ferimento da parede torácica, e não pela traqueia.

Discussão do caso

O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa torácica, havendo duas ou mais fraturas em uma ou mais costelas adjacentes. A presença de um segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos movimentos normais da parede torácica. Para que ocorram tantas fraturas na caixa torácica de paciente sem doenças ósseas, é necessário que o trauma seja de grande intensidade. Se a lesão do parênquima pulmonar subjacente for grande, poderá ocorrer grave hipóxia. Sendo assim, as maiores repercussões do tórax instável são decorrentes da contusão pulmonar e da dor associada à restrição de movimentos, e não da respiração paradoxal. A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica constituem-se nas medidas terapêuticas iniciais. Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração intravenosa de soluções cristaloides deve ser cuidadosamente controlada para evitar hiper-hidratação. A terapia definitiva consiste em garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos cautelosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. A analgesia pode ser conseguida por meio do uso de narcóticos endovenosos ou por vários métodos de administração de anestésicos locais que incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal, intra e extrapleurais, ou anestesia peridural. A prevenção da hipóxia é da maior importância no doente traumatizado e, por isso, pode ser conveniente um curto período de intubação e ventilação. O momento apropriado para a intubação e a ventilação é definido pela avaliação cuidadosa da frequência respiratória e da pressão parcial de oxigênio arterial e pela estimativa do trabalho respiratório.

Aspectos relevantes

- Pneumotórax hipertensivo e/ou aberto, tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço são lesões que podem prejudicar de imediato a ventilação de um politraumatizado.

- Respiração paradoxal define-se pela presença de um retalho costal móvel que se colaba na inspiração e que se abaula na expiração.

- No tórax instável deve haver duas ou mais fraturas em uma ou mais costelas adjacentes.

- A respiração paradoxal e o tórax instável suscitam imediatamente a suspeita de contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e no interstício pulmonar).

- As maiores repercussões do tórax instável são decorrentes da contusão pulmonar e da dor associada à restrição de movimentos, e não da respiração paradoxal.

- Tratamento da contusão pulmonar: correção da hipoventilação, administração de oxigênio umidificado, reposição volêmica cautelosa e analgesia adequada.

Referências

Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma programa para médicos = Advanced trauma life support. 8. ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2008.

Responsável

Raphael Rabelo de Mello Penholati. Acadêmico do 10º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: rapharmp[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG; coordenador do módulo de Traumatologia do Estágio em Medicina de Urgência e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFMG; Neurocirurgião.

E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Revisores

Emília Valle. Acadêmica do 12º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

Glauber Coutinho Eliazar. Acadêmico do 12º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

Luanna Monteiro. Acadêmica do 9º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

Júlio Guerra Domingues. Acadêmico do 9º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

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