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Caso 126

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Paciente masculino, 29 anos, vítima de acidente automobilístico (moto versus carro). Encontrado na cena pelo SAMU em com rebaixamento do nível de consciência (pontuação na escala de coma de Glasgow 10/15) e apresentando diversas lesões em face e crânio. As imagens mostram o resultado da tomografia computadorizada (TC) à admissão hospitalar.

Os achados à TC são sugestivos de:

a) Lesão de dura-máter

25%

b) Hemorragia epidural

25%

c) Hemorragia subdural

25%

d) Hidrocefalia

25%
   

Análise da imagem

Imagem 3 -  Imagem hipodensa, com densidade semelhante ao ar, acompanhando face interna do osso frontal e margeando o córtex (em laranja), encontrada também dentro do parênquima cerebral.

Imagem 4 - Em verde, evidenciada comunicação da imagem com o seio frontal. Nota-se ainda importante cefalohematoma temporoparietal (seta amarela) à esquerda, indicativo de trauma por impacto direto.

Diagnóstico

O achado de pneumoencéfalo é sugestivo de LESÃO DE DURA-MÁTER, comumente associado a traumas por impacto direto, com imagem à TC de densidade semelhante ao ar.

Nas HEMORRAGIAS EPIDURAIS, a imagem habitual é de uma lente biconvexa e hiperdensa, que pode ou não provocar efeito de massa.

HEMORRAGIAS SUBDURAIS aparecem à TC como uma imagem hiperdensa que acompanha a curvatura do córtex, muitas vezes semelhantes à forma de uma meia-lua.

À TC, a HIDROCEFALIA é sugerida pelo aumento dos compartimentos liquóricos, mais evidentes nos ventrículos laterais. 

Discussão 

A lesão de dura-máter ocorre quando uma força externa, por impacto direto (exemplo: golpe por barra de metal, tiro por arma de fogo, colisão direta do crânio contra superfície rígida), é capaz de fraturar o crânio, seios da face ou células do mastoide, e romper a integridade da meninge subjacente. Devido a essa quebra de barreira entre o meio externo e o encéfalo, há entrada de ar para dentro do crânio, com a formação típica da imagem do pneumoencéfalo. Outras situações não traumáticas em que também é possível encontrar pneumoencéfalo são: doença descompressiva, processos infecciosos por organismos produtores de gás e durante procedimentos neurocirúrgicos (colocação de cateteres).

O achado de pneumoencéfalo deve sempre suscitar a atenção do médico para a existência de uma fratura aberta, quando relacionados a situações traumáticas. A antibioticoprofilaxia deve ser indicada quando houver comunicação da coleção de ar com o seio da face (como ocorre no caso em questão) a fim de se evitar processos infecciosos no sistema nervoso central; pneumoencéfalo não comunicantes com o meio externo pode dispensar tal profilaxia. Em sua evolução, ocorre reabsorção gradual do pneumoencéfalo, sem necessidade de intervenção, embora seja indispensável acompanhamento clínico rigoroso e exames de imagens seriados para observar a evolução do quadro.  

Aspectos relevantes

- Em pacientes vítimas de trauma cranioencefálico, o achado de pneumoencéfalo é bastante sugestivo de lesão de dura-máter e fratura aberta de crânio.

- Pacientes com esse quadro devem ser acompanhados de perto e terem seguimento de sua evolução com exames de imagem seriados.

- Antibioticoprofilaxia está indicada em casos em que houver comunicação do pneumoencéfalo com os seios da face.

- A conduta frente ao achado de pneumoencéfalo é habitualmente expectante, uma vez que o organismo o absorverá gradualmente. Intervenções são guiadas pela clínica e não pelos exames. 

Referências

- Schimmer CM, Heiman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocritic Care, 2010.

- Aguiar-Shea-SHEA Al, Manãs-Gallardo N, Romero-Pisonero E. Post-traumatic pneumocephalus. Int Emerg Med, 2009; 2:129-30.

Autora

Ana Elisa Tavares Diniz - acadêmica da FM-UFMG

E-mail: anaelisatd[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Marcelo Magaldi - neurocirurgião e professor do departamento de cirurgia da FM-UFMG

E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Revisores

Janaína Chaves, Júlio Guerra e Viviane Parisotto

Commentics

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