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Caso 123

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Paciente masculino, 65 anos, queixa-se de dispneia progressiva com piora nos últimos dias, associada a febre intermitente, há cerca de oito semanas. Tabagista (60 anos-maço) e etilista (meio litro de aguardente por dia). Paciente taquidispneico com murmúrio vesicular abolido, macicez à percussão e frêmito toracovocal reduzido, no hemitórax esquerdo. Sons respiratórios normais à direita. Urina rotina e exames de função hepática e renal sem alterações, hemograma revela anemia normocítica e normocrômica moderada. Foi solicitada radiografia de tórax e realizada toracocentese.

Com base na história clínica do paciente e nos exames complementares, é incorreto afirmar que:

a) Observa-se na radiografia de tórax hipotransparência difusa em todo o hemitórax esquerdo com desvio do mediastino para o lado contralateral.

25%

b) Provavelmente trata-se de derrame pleural exsudativo, o qual seria confirmado por meio de análise do liquido e critérios de Light.

25%

c) Drenagem em selo d’água seria o tratamento imediato de escolha. O tratamento definitivo seria realizado após esclarecimento diagnóstico.

25%

d) Tuberculose e Neoplasia são as principais hipóteses diagnósticas. Para o diagnóstico diferencial, os exames de maior sensibilidade são BAAR e exame citológico do liquido pleural.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2: Radiografia de tórax em incidência pósteroanterior.

Diagnóstico

Trata-se de derrame pleural volumoso ocupando todo o hemitórax esquerdo com desvio contralateral do mediastino (Letra A correta), associado à dispneia crônica progressiva, anemia, provavelmente relacionada à doença crônica, e febre intermitente, o que sugere derrame pleural tipo exsudato. Dentre os exsudatos, tuberculose e neoplasia primária ou metastática para o pulmão são causas frequentes em paciente idoso, tabagista e etilista. Outras causas de exsudato, tais como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, uremia ou ruptura esofágica, seriam menos prováveis. Devido à evolução arrastada, pneumonia e empiema são também pouco prováveis neste caso. Um dos critérios mais usados para diagnóstico diferencial entre derrames tipo exsudato e transudato, como o provocado por insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, são os critérios de Light:
• Proteína derrame/proteína sérica >0,5
• Lactato desidrogenase (LDH) derrame/LDH sérico > 0,6
• LDH derrame> 2/3 do limite superior de normalidade do LDH sérico.

A presença de um dos critérios tem alta sensibilidade para derrame tipo exsudato e a especificidade aumenta à medida que mais critérios são positivos. (Letra B correta). Para esclarecimento do diagnóstico etiológico, a citometria pouco ajuda na discriminação entre tuberculose e neoplasia, visto que ambas levam a derrame com predomínio de linfócitos. Ao contrário do BAAR e da cultura do líquido que apresentam baixa sensibilidade (10-30%), a dosagem de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural em valores superiores a 40 U/L apresenta alta sensibilidade e especificidade para tuberculose pleural. Já a presença de células mesoteliais sugere neoplasia (Letra D incorreta).
O tratamento imediato deve ser realizado com drenagem em selo d’agua do hemitórax esquerdo, a qual está indicada sempre que o derrame contiver pus, gram ou cultura positivos, pH<7,2, glicose (Letra C correta).

Evolução do caso

A análise do liquido evidenciou derrame exsudativo e exame citológico positivo. Foi realizado TC de tórax e abdome, com achado de massa hepática e metástase pulmonar à esquerda. Evolui com novos episódios de dispneia intensa e drenagem do tórax. Submetido à biopsia hepática e em acompanhamento com oncologia.

Discussão

A toracocentese propedêutica deve ser realizada na maioria dos pacientes com derrame pleural, sobretudo quando existe dúvida quanto ao diagnóstico, ou quando o paciente não evolui como esperado. Nos casos em que existe pequeno derrame pleural de etiologia conhecida, por exemplo, insuficiência cardíaca, o paciente pode ser apenas observado. A tabela 1 resume as principais indicações, contraindicações e complicações do procedimento.
A análise do liquido pleural pode ajudar a estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 75% dos casos. Os testes realizados rotineiramente incluem contagem de células, pH, proteína, lactato desidrogenase (LDH) e glicose. Testes adicionais em pacientes selecionados incluem amilase, colesterol, triglicérides, adenosina deaminase (ADA) e citologia.
Um passo inicial importante é verificar se o fluido é transudato ou exsudato. Transudatos são decorrentes de desequilíbrios da pressão hidrostática e oncótica. Exsudatos são causadas por variedade de mecanismos, tais como infecções, malignidade, respostas imunológicas e inflamações, causas iatrogênicas e movimento do fluido através do diafragma. O diagnóstico diferencial é realizado por meio dos critérios de Light, abordados no item “diagnóstico”.
A dosagem de glicose no derrame pleural pode ser fundamental. Concentrações inferiores a 60 mg/dl ou razão glicose liquido/glicose sérica inferior a 0,5 ocorrem no derrame parapneumônico complicado ou empiema, tuberculose, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, malignidade ou ruptura esofágica. Nesses casos, o pH normalmente encontra-se <7,30. Os transudatos e as demais causas de exsudato possuem concentração de glicose similar ao do sangue e pH >7,30. Citologia e dosagem de adenosina deaminase (ADA) são importantes para o diagnostico diferencial de tuberculose e neoplasia, sobretudo quando exsudato é linfocítico. Na tuberculose, a ADA é superior a40 U/L, porém a especificidade é maior quando esse valor está acima de 50 U/L. O diagnóstico diferencial de algumas causas de derrame exsudativo foi resumido na tabela 2.

 

Tabela 1: Indicações e contra indicações da Toracocentese

Indicações

                • - Derrame unilateral, especialmente se for do lado esquerdo

                  - Derrames bilaterais de tamanhos diferentes

                  - Pleurosites

                  - Febre

                  - Ausencia de insuficiencia cardiaca: indice cardiotorácico normal na radiografia de tórax, ecocardiograma inconsistente com insuficiência cardíaca, pepitideo natriurético cerebral (BNP) normal, ausência de melhora do derrame com terapia adequada para insuficiencia cardiaca.

                  - Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio maior do que o esperado

Contra Indicações

Há dois casos em que toracentese diagnóstica geralmente não é necessária: quando existe pequeno derrame e diagnóstico clínico de segurança (por exemplo, pleurite viral), ou quando é evidente o diagnostico de insuficiência cardíaca. Não existem contra-indicações absolutas para toracocentese. São contraindicações relativas:

  • - Anticoagulação ou diátese hemorrágica

  • - Plaquetas inferiores a 25.000/mm3

  • - Creatinina > 6 mg / dL

  • - Pequeno volume de líquido pleural, com menos de 1 cm de distância da linha de líquido pleural para a parede torácica em uma radiografia de tórax em decúbito lateral. Nesta situação, o risco de toracentese geralmente supera a utilidade da análise de fluido pleural. Se a doença subjacente ou derrame pleural é clinicamente importante, a efusão vai aumentar e torná passível de toracocentese.

  • - Ventilação mecânica: pacientes que recebem ventilação mecânica com pressão expiratória positiva (PEEP) estão em risco aumentado de desenvolverem pneumotórax hipertensivo.

  • - Infecção da pele ativa no ponto de inserção da agulha

 

Tabela 2: Causas de derrame exsudativo diagnosticados pela toracocentese e análise do liquido.

Doença

Análise do liquido

Derrame parapneumônico simples

Glicose > 40, LDH<1000, pH >7,3, cultura Negativa

Derrame parapneumônico complicado

Cultura positiva. Glicose <60, LDH>1000, pH<7,3

 

Empiema

Presença de pus. Pode existir espessamento pleural, formação de septos ou encarceramento pulmonar

 

Câncer

Citologia positiva, derrame linfocítico

Tuberculose

ADA>50, derrame linfocítico

Ruptura Esofagiana

Amilase salivar elevada, pH<7,3 (eventualmente <6), restos alimentares

Pancreatite

Amilase > 1000 mg/dl

Aspectos relevantes

– Toracocentese propedêutica está indicada na maioria dos pacientes com derrame pleural. Análise do liquido auxilia o diagnostico em 75% dos casos.
– Se pequeno derrame de etiologia conhecida, o paciente pode ser apenas observado.
– Testes rotineiros: contagem de células, pH, proteína, lactato desidrogenase (LDH) e glicose.
– Testes em pacientes selecionados: amilase, colesterol, triglicérides, adenosina deaminase (ADA) e citologia.
– Transudatos: desequilíbrios da pressão hidrostática e oncótica.
– Exsudatos: infecções, malignidade, respostas imunológicas e inflamações, causas iatrogênicas, movimento do fluido através do diafragma.
– Critérios de Light: Se presença de 1 de 3 critérios, consideramos o derrame exsudativo.
– Afecções que cursam com glicose<60mg/dL e pH< 7,3: derrame parapneumônico complicado ou empiema, tuberculose, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, malignidade ou ruptura esofágica.
– Citologia e dosagem de adenosina deaminase (ADA) e são importantes para o diagnostico diferencial de tuberculose e neoplasia.

Referências

1. YC Gary Lee. Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: Additional tests for undetermined etiology. Jun 14, 2012. Uptodate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-pleural-effusion-in-adults-additional-tests-for-undetermined-etiology?detectedLanguage=pt&source=search_result&translation=pleural+effusion&search=derrame+pleural&selectedTitle=3~150&provider=google
2. John E. Heffner. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. Jun 26, 2013. Uptodate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing?detectedLanguage=pt&source=search_result&translation=pleural+effusion&search=derrame+pleural&selectedTitle=1~150&provider=google
3. Hooper C et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010; Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii4-17

Responsável

Daniel Moore Freitas Palhares – acadêmico do 12º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: danielmoore2[arroba]msn.com

Orientadora

Profa. Alline Beleigoli – Clínica Médica, Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
E-mail: abeleigoli[arroba]gmail.com

Revisores

Glauber Eliazar, Júlio Guerra e Viviane Parisotto.

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