Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 122

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente masculino, 59 anos, leucodermo, comparece ao ambulatório de otorrinolaringologia com queixa de obstrução nasal unilateral à direita há 8 meses, associada a epistaxe leve e recorrente, e emagrecimento de 7kg nos últimos 2 meses. Hipertenso controlado, nega tabagismo, etilismo ou outras comorbidades. À rinoscopia identifica-se a lesão da imagem. Ausência de linfoadenopatias e oroscopia e otoscopia sem alterações. Nega corrimento nasal.

Baseado na história clínica e na imagem da lesão, qual o diagnóstico mais provável?

a) Polipose nasal

25%

b) Leishmaniose mucosa

25%

c) Melanoma

25%

d) Carcinoma espinocelular

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2: Imagem de rinoscopia revela lesão vegetante, friável, que oclui a fossa nasal direita e abaula o septo nasal para a esquerda. Foco de sangramento em destaque.

Diagnóstico

Pacientes com melanoma de mucosa nasal usualmente apresentam obstrução nasal unilateral associada à epistaxe e congestão nasal. A ocorrência de emagrecimento importante fala a favor de malignidade, apesar dos melanomas, em geral, não serem neoplasias consuptivas. A confirmação do diagnóstico é feita através do exame histopatológico.

A polipose nasal é uma doença inflamatória crônica não neoplásica, de origem na mucosa nasal. Manifesta-se clinicamente por formações polipoides, geralmente bilaterais, que levam à obstrução nasal, rinorreia, anosmia e/ou hiposmia e rinossinusite de repetição.

A leishmaniose mucosa é uma forma de leishmaniose tegumentar. Geralmente, a mucosa nasal é a área de eleição, mas também pode acometer lábios, boca, faringe e laringe. Apresenta-se como uma lesão granulomatosa nodular, hiperemiada e edemaciada, inicialmente causa obstrução nasal, epistaxe e corrimento nasal, podendo evoluir com perfuração de septo nasal.

O carcinoma espinocelular é o tumor epitelial maligno que mais comumente acomete a mucosa nasossinusal, sendo mais frequente nos seios maxilares e na mucosa das conchas nasais. O tabagismo é um fator de risco importante para seu surgimento.

Discussão

Melanomas são tumores originários dos melanócitos, células derivadas do neuroectoderma, localizadas na camada basal da pele, em seus anexos e, mais raramente, nas mucosas. Sua apresentação primária em mucosa corresponde a 2% de todos os melanomas. Um dos principais sítios de acometimento é a cavidade nasal, correspondendo a 4% de todos os tumores malignos nasossinusais.

Diferentemente dos melanomas cutâneos, que têm como principal fator desencadeante a exposição à radiação ultravioleta, os nasais têm etiologia desconhecida. Entretanto, exposição ao formaldeído e o tabagismo tem sido apontados como possíveis fatores etiológicos.

Acometem principalmente pessoas entre a 5a e a 7a décadas de vida, sem predileção por sexo ou raça. Apresentam-se como uma tumoração polipoide, pediculada ou séssil que sangra facilmente ao toque. Localizam-se mais comumente na região anterior do septo e nos cornetos médio e inferior, de forma a causar obstrução e congestão nasais unilaterais e epistaxe.

Histologicamente, os melanomas de mucosa podem ser pigmentados ou amelanóticos. Quando amenalóticos, representam um desafio, sendo muitas vezes necessária a realização da imunohistoquímica para confirmação diagnóstica.

 

Imagem 3: Expressão imunohistoquímica dos marcadores S-100(A), HMB-45(B), Melan A(C) e CD 63(NKI/C3) (D) em melanoma nasal primário. (Fonte: Andrade BAB, Piña AR, León JE, Almeida OP, Altermani A. Primary nasal mucosal melanoma in Brazil: clinicopathologic and immunohistochemical study of 12 patients. AnnDiagPathol 2012;16:344-49)

O estudo tomográfico pode determinar a extensão da lesão e auxiliar no estadiamento.

O tratamento de escolha do melanoma maligno é a ressecção cirúrgica ampla, que promove melhor controle local. Outras modalidades como radioterapia, quimioterapia e imunoterapia adjuvantes também são utilizadas, muito embora os resultados sejam pouco satisfatórios.

Apesar do tratamento agressivo, o prognóstico dos melanomas de mucosa é reservado devido ao alto índice de recidiva local e de metástase à distância. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 10% e o tempo médio de sobrevivência é de aproximadamente 2 anos.

Aspectos relevantes

- Melanomas de mucosa nasal são raros tumores originários dos melanócitos, sem fatores etiológicos bem estabelecidos.

- Apresentação clínica inclui obstrução nasal, epistaxe leve e recorrente, e congestão nasal.

- Diagnóstico é suspeitado ao exame clínico e confirmado por histopatologia. A tomografia computadorizada auxilia no estadiamento da lesão.

- Ressecção cirúrgica ampla é o melhor tratamento. Radioterapia, quimioterapia e imunoterapia têm resultados poucos satisfatórios.

- O prognóstico é reservado, devido ao alto índice de recidiva local e metástase à distância.

Referências

- Andrade BAB, Piña AR, León JE, Almeida OP, Altermani A. Primary nasal mucosal melanoma in Brazil: clinicopathologic and immunohistochemical study of 12 patients. AnnDiagPathol 2012;16:344-49.

- Lessa MM, Lessa HA, Castro TWN, Oliveira ASA, Machado P etal . Leishmaniose mucosa: aspectos clínicos e epidemiológicos. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2007;  73: 843-847

- Gomes CC, Sakano E, Lucchezi MC, Melo RRG. Melanomas mucosos naso-sinusais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 1993; 59: 202-206

- Uysal IO, Misir M, Polat K, Altuntas EE, Atalar MH,Tuncer E et al. PrimaryMalignantofthe Nasal Cavity. J CraniofacSurg. 2012; 23: e2-e5

- Gorjón PS, Melcón MG, Calvo FF, Sánchez LAG, Marcos MR et al. Melanoma maligno de fosa nasal, a propósito de un caso. Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja. 2012. 3:179-185

Responsáveis

Juan Bernard Nascimento dos Santos - acadêmico do 10o período da FM-UFMG.

E-mail: juanbernard[arroba]gmail.com

Júlio Guerra Domingues - acadêmico do 9º período da FM-UFMG

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Orientadores

Flávia Vasques Bitterncourt – Professora associada do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. E-mail: flaviavb[arroba]task.com.br

Rafael Fernandes Goulart dos Santos – Residente de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora. E-mail: rafaelfgsantos[arroba]gmail.com

Revisores

Fabiana Resende, Glauber Eliaazar e professora Viviane Parisotto

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail