Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 12

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente masculino, 21 anos com queixas de pirose, regurgitação e tosse seca com 2 anos de evolução, diagnosticado clinicamente como doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE). Em uso contínuo de Pantoprazol 40 mg dia. Encaminhado para realização de endoscopia digestiva alta (EDA), pela refratariedade dos sintomas.

Qual das afirmativas abaixo está INCORRETA:

a) A hérnia de hiato aumenta o risco do desenvolvimento das lesões endoscópicas visualizadas

25%

b) A obesidade é, indiretamente, um fator predisponente ao desenvolvimento das referidas lesões

25%

c) As imagens são compatíveis com epitélio colunar em terço distal do esôfago

25%

d) As lesões encontradas são a causa dos sintomas do paciente

25%
   

Análise da Imagem

Figura 1: Epitélio colunar com área deprimida e irregular na parede posterior. 
Figuras 2 e 3: Detalhe da área irregular após magnificação e cromoscopia com ácido acético. 
Figura 4: Demarcação das bordas com estilete de ponta.

Diagnóstico

Realizada EDA que mostrou Barrett longo (7cm), hérnia de hiato por deslizamento de pequeno tamanho e pangastrite enantematosa difusa. A cerca de 4cm da junção esôfago-gástrica havia área irregular melhor evidenciada após cromoscopia com ácido acético e magnificação (150x) que foi biopsiada. Biópsias confirmaram metaplasia intestinal especializada (Esôfago de Barrett) com displasia de alto grau. Optado por ressecção endoscópica.
O caso chama a atenção por se tratar de um paciente jovem, com um tempo de sintomatologia relativamente inferior ao esperado para o desenvolvimento de Esôfago de Barrett e displasia de alto grau. Trata-se de uma ocorrência incomum nesse perfil de paciente.

Resposta: Letra “D”. Como discutido abaixo, o Esôfago de Barrett não causa sintomas, isoladamente.
Letra “A” e “B”: Por serem fatores de risco para DRGE, a hérnia de hiato e a obesidade são, indiretamente, fatores para desenvolvimento de Esôfago de Barrett.

Letra “C”: A imagem mostra esôfago distal com substituição da mucosa esofágica típica por mucosa colunar (metaplasia intestinal).

Discussão do Caso

O Esôfago de Barret (EB) é uma complicação pré-maligna da DRGE e afeta de 2 a 8% dos pacientes com esofagite erosiva. Possui um potencial de malignização que varia de 2 a 40%, de acordo com vários fatores como extensão do tecido metaplásico, grau de displasia, duração da doença e alterações genômicas. O adenocarcinoma associado ao EB é o tipo de câncer que mais cresceu em frequência (600%) no mundo ocidental nos últimos 20 a 30 anos.

A definição de EB é variável de acordo com diferentes escolas médicas.

É identificado endoscopicamente pela presença de mucosa glandular no esôfago acima da junção esôfago-gástrica. Histologicamente, é caracterizado pela substituição do epitélio estratificado pavimentoso por epitélio colunar especializado com células caliciformes, expresso como metaplasia intestinal. A importância biológica do EB é o risco de progressão para adenocarcinoma de esôfago (risco estimado em 0,5% por ano).

A displasia é o principal marcador biológico preditor de evolução para adenocarcinoma.

 

    

Esôfago Normal.                                     Esôfago de Barret

 

Progressão do Esôfago de Barret ao adenocarcinoma de esôfago.

 

A presença da metaplasia intestinal por si só não causa sintomas. A maioria dos pacientes sintomáticos apresenta sintomatologia relacionada à DRGE, como: pirose, regurgitação e disfagia.

O perfil dos pacientes que provavelmente apresentam EB seria: homens brancos acima de 50 anos com história de DRGE há mais de 10 anos. A prevalência de EB em homens é pouco maior que em mulheres (2:1) e muitos estudos relatam uma grande quantidade de casos de EB em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos. Pode também afetar crianças, o que raramente ocorre antes dos 5 anos. A freqüência estimada do EB na população varia de 0,9 a 4,5%.

O diagnóstico geralmente é feito por EDA com biópsias. A sensibilidade da endoscopia para detecção de EB está relacionada ao comprimento do envolvimento de mucosa, com detecção mais provável em pacientes que apresentam segmento longo de Barrett. A especificidade da endoscopia com biópsia para a detecção da metaplasia intestinal especializada no EB é de aproximadamente 80%.

As biópsias endoscópicas não devem ser feitas na vigência de esofagite ativa (erosões), pois estas podem esconder um EB sob as erosões ou a inflamação pode mimetizar displasia, alterando o diagnóstico anátomo-patológico.

Acompanhamento com EDA e biópsias é recomendado em pacientes com EB, visto o potencial de malignização. A displasia é o atributo que orienta a conduta clínica nos pacientes com EB, constituindo a expressão mais inicial do fenótipo neoplásico em nível morfológico. Caracteriza-se por atipias celulares confinadas ao epitélio, sem invasão da membrana basal.

O risco de progressão da displasia de baixo grau (DBG) para displasia de alto grau (DAG) é de 10 a 30% em 5 anos.

O manejo dos pacientes com EB envolve três componentes principais:
- Tratamento da DRGE associada
- Acompanhamento endoscópico
- Tratamento da displasia

O paciente com DBG deve ser seguido com endoscopias em intervalos de 6 a 12 meses até o desaparecimento ou progressão da DBG.

A presença de DAG deve ser confirmada por um segundo patologista e representa o ponto de corte para intervenção terapêutica na mucosa de Barrett. O EB deve ser reavaliado com mais biópsias e endoscopia avançada. Qualquer irregularidade de mucosa deve ser biopsiada em separado e, caso esta resulte positiva para displasia, este segmento de EB deve ser submetido à mucosectomia para uma avaliação histológica mais detalhada da região.

O tratamento de pacientes com DAG e carcinoma intramucoso depende da proficiência local nos métodos de endoscopia terapêutica, cirurgia, expectativa de vida do paciente e desejo do mesmo. A esofagectomia não é mais o tratamento de escolha para o DAG / adenocarcinoma intramucoso no EB. Dentre as opções terapêuticas cita-se a radioablação, terapia fotodinâmica, dissecção endoscópica de submucosa (ESD).

Aspectos relevantes

- EB não causa sintomatologia, isoladamente.

- EB está associado à Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE).

- O adenocarcinoma associado ao EB é o tipo de câncer que mais cresceu em frequência (600%) no mundo ocidental nos últimos 20 a 30 anos.

- Em pacientes com EB o objetivo do tratamento farmacológico deve ser a controle dos sintomas de DRGE.

- O diagnóstico é realizado por meio de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e biópsias.

- Pacientes com EB devem ser acompanhados periodicamente com EDA e biópsias de acordo com o grau de displasia que apresentam.

- A displasia é o principal marcador biológico preditor de evolução para adenocarcinoma.

Referências

- www.uptodate.com - Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Barrett\\\'s esophagus 
- www.uptodate.com - Management of Barrett\\\'s esophagus 
- www.uptodate.com - Endoscopic mucosal resection for treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett\\\'s esophagus
- www.uptodate.com - Pathogenesis of Barrett\\\'s esophagus and its malignant transformation 
- http://sobed.org.br/web/pdf/EsofagodeBarrett.pdf
- http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v40n3/a09v40n3.pdf - Esôfago de Barrett e displasia: critérios diagnósticos. 
- http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/barretts/images/normal.gif
- http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/barretts/images/meta.gif
- Robbins Pathologic Basis of Disease 7th ed

Responsável

Marcos Guimarães Silva - Acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG – marcosguisilva[arroba]gmail.com

Orientadores

Luiz Ronaldo Alberti – Cirurgião Geral e Pediátrico, Gastroenterologista; Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG; Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG; Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de Minas Gerais . E-mail: luizronaldoa[arroba]yahoo.com.br. Tel: 31-9955-0400.

David Corrêa Alves de Lima - Membro Titular da SOBED; Diretor da Clínica BIOGASTRO - Núcleo de Gastroenterologia e Videoendoscopia Digestiva; Membro da SFED (Sociedade Francesa de Endoscopia Digestiva); Membro da ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy); E-mail: david[arroba]biogastro.com.br.

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail