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Caso 117

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MHS, sexo feminino, 63 anos, foi atendida no Centro de Saúde de seu novo bairro. Apresentava queixa de tosse seca há quatro semanas, além de dispneia a médios esforços, como subir alguns degraus, há 2 anos. Negou dor torácica, chiado, hemoptise e febre. Ex-tabagista, com história de cirurgia no tórax, indicada por complicações do cigarro (sic) há 1 ano. Ao exame físico, constatou-se retração e abolição dos sons respiratórios no hemitórax esquerdo. Para avaliação, foi solicitada radiografia de tórax.

Com base na história clínica e no exame de imagem, a alteração mais provável é:

a) Pneumotórax

25%

b) Pneumectomia

25%

c) Derrame pleural

25%

d) Atelectasia

25%
   

Análise da imagem

Redução difusa da transparência do hemitórax esquerdo associada à diminuição dos espaços intercostais, desvio ipsilateral das estruturas mediastinais e herniação contralateral do pulmão direito (hiperinsuflação). Presença de radiopacidades amorfas no terço cranial do hemitórax esquerdo, inespecíficas, compatíveis com calcificações pleurais.

Diagnóstico

A história de cirurgia torácica associada às alterações evidenciadas na radiografia simples de tórax, sugere que a paciente foi submetida a pneumectomia à esquerda. Entretanto, algumas condições patológicas devem ser lembradas no diagnóstico diferencial de assimetria de densidade radiológica dos hemitórax.

No pneumotórax hipertensivo, além do sintoma característico de dor torácica intensa e as alterações ao exame físico, na radiografia de tórax poderemos observar no hemitórax afetado: aumento difuso da transparência, ausência de visualização de vasos pulmonares lateralmente à pleura visceral, opacidade junto ao hilo (correspondendo ao pulmão colapsado junto aos componentes hilares), desvio contralateral do mediastino e aumento dos espaços intercostais no lado afetado.

No derrame pleural, quando decorrente de grande acúmulo de líquido, teremos alterações clínicas diferentes das apresentadas neste caso. Dor torácica localizada e ventilatório-dependente pode estar presente quando o derrame pleural for de natureza inflamatória. Na radiografia de tórax, pode ser evidenciada opacificação completa e aumento de volume do hemitórax comprometido, com estruturas mediastinais desviadas contralateralmente.

Na atelectasia pulmonar completa por obstrução brônquica podemos evidenciar alterações radiológicas semelhantes, sendo importante a história clínica. Na presença concomitante de derrame pleural, as estruturas mediastinais podem se apresentar em posição normal ou desviadas contralateralmente, dependendo do volume do acúmulo líquido.

Discussão do caso

A pneumectomia é um procedimento cirúrgico no qual se faz a remoção do pulmão. É considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não pequenas, podendo ser indicado também em certas doenças de natureza inflamatória, como sequelas de doenças granulomatosas, doenças bolhosas, dentre outras.

Esse procedimento cirúrgico está associado a uma variedade de alterações anatômicas previsíveis, decrementos significativos da função pulmonar (aproximadamente 50%) e um grande número de complicações potenciais que envolvem os sistemas respiratório e cardiovascular, além daquelas próprias do espaço pleural. No entanto, é o procedimento de escolha quando há um tumor que envolve o brônquio principal próximo à carina principal ou às artéria e veias pulmonares.

Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função pulmonar limitada constituem fatores de risco preditivos de complicações pulmonares imediatas após pneumectomia. Um estudo recente demonstrou que a taxa de mortalidade em 30 dias após pneumectomia foi de 6%.

Embora essa técnica possa atingir seu objetivo de tratamento oncológico, ela apresenta taxas mais altas de morbimortalidade que outras formas mais conservadoras de ressecção cirúrgica, quando analisadas as complicações de seguimento a médio e longo prazos.

Uma grande parcela dos pacientes pneumectomizados sofrem de complicações respiratórias decorrentes de infecção respiratória e, na maioria dos casos, não conseguem recuperação efetiva mesmo após tratamento máximo instituído. As causas de morte por complicação são tipicamente de natureza cardiopulmonar, incluindo pneumonia, insuficiência respiratória, fístula broncopleural, infarto agudo do miocárdio e embolia pulmonar. Outras causas comuns de morte após a cirurgia são recorrência da doença inicial e insuficiência respiratória restritiva provocada pela perda de superfície alveolar.

Por fim, os resultados de seguimento a médio e longo prazos da pneumectomia dependem não só da doença de base para qual a cirurgia foi indicada, mas também do estado do pulmão remanescente.

Aspectos relevantes

- A pneumectomia é considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não pequenas.

- É um procedimento cirúrgico associado a várias alterações anatômicas, decrementos significativos da função pulmonar (~ 50%) e grande número de complicações cardiopulmonares potenciais.

- Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função pulmonar limitada são fatores preditivos independentes de complicações pulmonares.

- As complicações pós-operatórias são previsíveis e devem ser estimadas baseando-se no impacto da ressecção na função pulmonar pós-operatória, o que permitirá a sua execução ou não.

Referências

- Seok Y, Lee E, Cho S. Respiratory Complications during Mid- and Long-Term Follow-Up Periods in Patients Who Underwent Pneumonectomy for Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. Advance Published Date: December 13, 2012.

- Weinberger SE. Preoperative evaluation for lung resection. Walthman (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/preoperative-evaluation-for-lung-resection

- Kopec SE, Irwin RS. Sequelae and complications of pneumonectomy. Walthman (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/sequelae-and-complications-of-pneumonectomy

- West HJ, Vallières E, Schild SE. Management of stage I and stage II non-small cell lung cancer. Walthman (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-of-stage-i-and-stage-ii-non-small-cell-lung-cancer

- Ferreira NR. Pneumectomia. Portugal: Mednet-Harvard Medical School; 2013. Disponível em: http://mednet.umic.pt/portal/server.pt/community/Procedimentos/Procedimentos$Detail?idProcedimentos=AZP0037_027

Responsável

André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: asftoledo[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Ricardo de Amorim Corrêa, pneumologista, professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: racorrea9[arroba]gmail.com

Revisores

Luanna Monteiro, Glauber Eliazar, Profa. Viviane Parisotto

Agradecimentos

Ao Prof. José Nelson Mendes Vieira, pela valiosa contribuição no desenvolvimento do caso.

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