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Caso 115

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Paciente masculino, 56 anos, portador de doença de Chagas, realizou ecocardiografia transtorácica como propedêutica pré-operatória de megaesôfago chagásico.

Com relação à imagem apresentada, observa-se, exceto:

a) Hipertrofia ventricular

25%

b) Derrame pericárdico

25%

c) Massa paracardíaca

25%

d) Espessamento valvar aórtico

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 2: Figura explicativa da imagem obtida por ecocardiografia transtorácica, coração em diástole; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; AO: aorta.

Observa-se presença área anecoica, correspondendo ao derrame pericárdico (verde), e de área hiperecoica, correspondendo à massa paracardíaca (azul). A valva aórtica encontra-se espessada (vermelho) e o ventrículo esquerdo não está hipertrofiado.

Diagnóstico

O paciente apresenta a forma digestiva da doença de Chagas, cursando com megaesôfago chagásico. O esôfago aumentado corresponde, na imagem, à massa paracardíaca. O derrame pericárdico observado é um achado incomum na doença de Chagas, especialmente nas que predominam o acometimento digestivo. O espessamento valvar aórtico é comum entre pacientes idosos.

Discussão do caso

Existe pouca informação sobre a avalição pré-operatória de pacientes com cardiomiopatia antes de operações não-cardíacas. Sabe-se que a avaliação da função ventricular esquerda obtida de rotina no pré-operatório não é recomendada. Entretanto, em pacientes com história e sinais de insuficiência cardíaca, recomenda-se a avaliação da função ventricular esquerda com o objetivo de se analisar a gravidade do quadro. Ademais, todos os pacientes com diagnóstico de doença de Chagas, mesmo com predominância de acometimento digestivo, devem ter a função ventricular esquerda avaliada no pré-operatório. A função ventricular esquerda pode ser avaliada com acurácia semelhante por inúmeros exames subsidiários, como ecocardiografia transtorácica e transesofágica, ventriculografia radioisotópica, ressonância magnética (RNM) e tomografia cardíaca (TC) com múltiplos detectores. Usualmente, a ecocardiografia bidimensional é o exame escolhido, por sua grande disponibilidade, além de permitir avaliação detalhada da estrutura e dinâmica das válvulas ou presença de hipertrofia ventricular. Muitos estudos já demonstraram uma associação direta entre fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo diminuído no pré-operatório e morbimortalidade pós-operatória. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 40% relaciona-se com as seguintes complicações perioperatórias: óbito, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e taquicardia ventricular.

Na doença de Chagas, a ecocardiografia demonstra alterações na estrutura e no funcionamento cardíaco em pacientes sintomáticos e assintomáticos. No estágio inicial da doença, pode haver dissinergia com preservação da função sistólica global, o que já é considerado preditor de deterioração da função ventricular. Em pacientes com disfunção cardíaca moderada a grave pode-se observar aneurismas cardíacos apicais no ventrículo esquerdo. Doença avançada é caracterizada por dilatação ventricular global, hipocinesia difusa e regurgitação mitral e tricúspide. A presença de derrame pericárdico na doença de Chagas é mais comum na forma aguda, mas ocorre também na forma crônica. A ecocardiografia é um exame específico e sensível na detecção de derrame pericárdico, que aparece como um espaço ecolucente entre o pericárdio e o epicárdio. Demonstração de acúmulo de líquido pericárdico acima do átrio direito na visão apical da quarta câmara, no paciente em decúbito lateral esquerdo, é o indicador isolado mais específico e sensível de derrame pericárdico.

Aspectos relevantes

- Derrame pericárdico é um achado incomum na doença de Chagas, sendo mais comum na forma aguda

- Espessamento valvar aórtico é comum entre pacientes idosos.

- A avaliação da função ventricular esquerda obtida de rotina no pré-operatório não é recomendada, salvo para pacientes com história e sinais de insuficiência cardíaca.

- A função ventricular esquerda pode ser avaliada por ecocardiografia transtorácica ou transesofágica, ventriculografia radioisotópica, RNM e TC.

- FE do ventrículo esquerdo menor que 40% relaciona-se com óbito, IAM não fatal, angina instável, ICC e taquicardia ventricular perioperatórios.

- No estágio inicial da doença de Chagas pode haver dissinergia com preservação da função sistólica global, o que já é considerado preditor de deterioração da função ventricular.

- Na doença de Chagas avançada há dilatação ventricular global, hipocinesia difusa e regurgitação mitral e tricúspide.

Referências

- Shammash AB, Kimmel SE, Morgan JP. Estimation of cardiac risk prior to noncardiac surgery. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

- Marin-Neto JA, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Clinical manifestations and diagnosis of Chagas heart disease. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

- Corey GR. Diagnosis and treatment of pericardial effusion. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

Responsável

Raphael Rabelo de Mello Penholati; acadêmico do 10º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: rapharmp[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Benone Evaristo Rezende Araújo Lacerda. Cardiologista especializado em ecocardiografia pelo HC-UFMG.

E-mail: benonelacerda[arroba]ig.com.br

Revisores

Renato Campanati e Glauber Eliazar

Commentics

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