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Caso 114

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Paciente do sexo feminino, 33 anos, casada, nulípara, procurou serviço de pronto-atendimento com queixas de dor abdominal na região da fossa ilíaca direita, acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame, apresentava defesa abdominal no quadrante inferior direito e sinal de Blumberg positivo em FID.

As alterações radiológicas a seguir correspondem a achados na radiografia da paciente, exceto:

a) Acúmulo fecal no ceco

25%

b) Apendicolito

25%

c) Íleo sentinela

25%

d) Borramento da margem do psoas

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2: Radiografia simples de abdome em incidência anteroposterior realizada em decúbito dorsal apresenta dilatação de alça intestinal ilíaca (setas vermelhas) associada à imagem de acúmulo fecal no ceco, caracterizada por hipotransparência entremeada por múltiplos pequenos focos de imagens hipertransparentes (círculo vermelho). Nota-se, também, borramento da margem do músculo psoas (linha pontilhada vermelha) e aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior direito.

Diagnóstico

O caso clínico em questão ilustra o diagnóstico diferencial de abdome agudo, que, por se tratar de uma manifestação comum a várias afecções, é um desafio médico. A radiografia simples de abdome teve importância na condução do caso, uma vez que apresentou alterações radiológicas consistentes com a hipótese de apendicite aguda. Os achados mais comumente relacionados à apendicite, segundo estudos compilados por Brooks e Kiellen, incluem íleo sentinela (15 a 55%), aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior direito (12 a 33%), apendicolito (2 a 22%), escoliose côncava direita (1 a 14%), borramento da margem do psoas (1 a 8%), borramento da faixa adiposa pré-peritoneal (<8%), separação do conteúdo cecal da gordura pré-peritoneal (<5%), gás no apêndice (<2%) e abscesso.

O borramento da margem do psoas corrobora a hipótese de um processo inflamatório agudo do lado direito. A dilatação gasosa ileal, chamada de alça sentinela, é sugestiva de que o processo inflamatório se localize no quadrante inferior direito, mas pode estar presente em outras causas de dor em FID. O acúmulo fecal no ceco é o sinal mais fortemente relacionado à apendicite aguda, com sensibilidade de 97,00%, especificidade de 85,33% e valor preditivo negativo de 98,08%, de acordo com estudo realizado por Petroianu et al. A imagem de apendicolito, fecalito na área de projeção do apêncice cecal, embora seja muito específico para apendicite, não está presente na imagem desta paciente.

Discussão do caso

Dentre as afecções que podem provocar o abdome agudo da FID, a apendicite aguda destaca-se como a principal causa e requer tratamento cirúrgico de emergência. Ocorre com mais frequência durante a 2a e 3a décadas de vida, no sexo masculino (1,4:1).

A etiopatogênese da apendicite envolve a obstrução da luz do apêndice ileocecal, provocando retenção de muco e distensão do órgão, o que leva a compressão venosa e hipóxia e favorece a colonização bacteriana, resultando em resposta inflamatória local. Na fase inicial ou catarral, o apêndice se torna congesto, edemaciado e aumentado de volume. Na fase exudativa, a serosa se apresenta opaca e com pontilhado hemorrágico, coberta por exudato fibrinopurulento. Na fase gangrenosa, há necrose, que resulta, na fase perfurativa, em destruição da parede e extravasamento do conteúdo para o peritônio.

A apresentação clínica clássica da apendicite tem início com dor abdominal periumbilical, náusea e vômitos. À medida que a inflamação progride, a dor migra para FID e pode ser acompanhada por febre. Ao exame físico, encontram-se defesa peritoneal em FID e os sinais de Blumberg (dor intensa à descompressão da parede abdominal), de Rovsing (dor em FID durante palpação da fossa ilíaca esquerda), do psoas (dor em FID à extensão passiva do quadril direito; se apêndice está em posição retrocecal) e do obturador (dor em FID à flexão passiva do quadril; se está em posição pélvica).

A apendicite aguda é diagnosticada com base na avaliação clínica, associada à contagem de leucócitos e/ou estudos de imagem. Ao leucograma, observa-se, em aproximadamente 80% dos casos, leucocitose com desvio à esquerda, com aumento da contagem de leucócitos à medida que o quadro progride. Como abordagem complementar, podem ser empregados métodos de imagem como radiografia simples, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia.

O desafio diagnóstico reside na baixa especificidade dos métodos de avaliação, que leva a erro diagnóstico inicial aceitável em até 20% dos pacientes com dor na FID. Além disso, cerca de 15% a 40% de todas as apendicectomias resultam na remoção de um apêndice normal. O diagnóstico diferencial da apendicite contempla patologias agudas do trato digestivo, das vias urinárias e do aparelho ginecológico. O retardo no tratamento leva à perfuração do apêndice e aumento da morbidade.

Aspectos relevantes

- O diagnóstico etiológico da dor abdominal na fossa ilíaca direita (FID) é um desafio, por se tratar de uma manifestação que pode ocorrer em uma enorme gama de afecções cirúrgicas e não-cirúrgicas.

- Os achados radiográficos mais fortemente relacionados à apendicite aguda incluem acúmulo fecal no ceco, aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior direito e  apendicolito.

- A apresentação clínica clássica da apendicite tem início com dor abdominal periumbilical, náusea e vômitos. À medida que a inflamação progride, a dor migra para FID e pode ser acompanhada por febre.

- A baixa especificidade dos métodos de avaliação leva a erro diagnóstico inicial aceitável em até 20% dos casos de dor na FID. O retardo diagnóstico leva à perfuração do apêndice e aumento da morbidade.

- Cerca de 15% a 40% de todas as apendicectomias resultam na remoção de um apêndice normal.

Referências

1. Black CE, Martin RF. Acute appendicitis in adults: clinical manifestations and diagnosis. Waltham: UpToDate, 2012. [acesso em fevereiro de 2013]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis

2. Petroianu A, Alberti LR, Zac RI. Sinal radiológico de acúmulo fecal no ceco para diagnóstico diferencial de apendicite aguda em relação a outras doenças inflamatórias abdominais. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40(4):567-75.

3. Brooks DW, Killen DA. Roentgenographic findings in acute appendicitis. Surgery 1965; 57: 377-84.

4. Acute appendicitis. In: Frimann-Dahl J. Roentgen examination in acute abdominal diseases. 3a ed. Oslo: Thomas Publisher, 1974, Pp 368-385.

Responsáveis

Eduardo Prados de Carvalho, acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: epradoscarvalho[arroba]hotmail.com

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: marinableao[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dra. Nikole Soares Guimarães, Cirurgiã Geral na UPA Centro-Sul.

E-mail: nikoleguimaraes[arroba]yahoo.com.br

Dr. Wilson Luiz Abrantes, Cirurgião geral, ex-chefe da cirurgia do Hospital de Pronto Socorro João XXIII e Professor aposentado da UFMG
.

E-mail: wlabrantes[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Lucas Fonseca Rodrigues, Raphael Rabelo de Mello Penholati e professora Viviane Santuari Parisotto Marino

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