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Caso 113

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Paciente masculino, 29 anos, previamente hígido, apresentou dor súbita e intensa em região retroesternal, em aperto, associada à tosse seca e taquidispneia em repouso. Tabagista e etilista, nega traumas recentes, uso de medicamentos, cirurgias ou internações prévias. Evoluiu com piora progressiva da sintomatologia, tendo procurado pronto-atendimento médico algumas horas após início do quadro. Foi realizado estudo radiológico simples de tórax.

Com base na história clínica e na radiografia apresentada, o diagnóstico mais provável é:

a) Pneumonia redonda

25%

b) Enfisema pulmonar gigante

25%

c) Pneumotórax espontâneo primário

25%

d) Pneumotórax espontâneo secundário

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2: Radiografia de tórax evidenciando presença de ar na cavidade pleural visualizada como área hiperlúcida com ausência da trama vaso-brônquica no hemitórax direito. Setas amarelas indicam linha de reflexão pleural visceral. Achado compatível com pneumotórax espontâneo primário à direita.

Diagnóstico

Define-se por pneumotórax espontâneo primário aquele que ocorre na ausência de evento precipitante em indivíduo sem doença pulmonar prévia conhecida, geralmente em repouso. Manifesta-se por início súbito de dor torácica e dispneia. As manifestações clínicas são proporcionais ao tamanho do pneumotórax. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré existente, como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, fibrose cística e tuberculose.
A pneumonia redonda manifesta-se como quadro febril acompanhado de tosse, taquipneia, tiragem intercostal, redução do murmúrio vesicular e presença de crepitações à ausculta. É uma apresentação radiológica atípica de infecção pulmonar, definida como consolidação alveolar de forma arredondada. A imagem arredondada presente na radiografia acima corresponde ao colabamento pulmonar. Saiba mais sobre pneumonia redonda no caso 103.
O enfisema pulmonar gigante é uma complicação do DPOC avançado e constitui-se pela formação de bolha que ocupa pelo menos 30% do hemitórax. Os sinais radiológicos clássicos incluem retificação de hemicúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais e espessamento brônquico. O tabagismo é tido como a principal causa. Manifesta-se clinicamente por quadro crônico de tosse produtiva, dispneia aos esforços, tempo expiratório aumentado levando a hiperinsuflação pulmonar e “tórax em tonel”.

Discussão do caso

O pneumotórax é classificado como espontâneo (primário ou secundário) ou traumático. O pneumotórax primário ocorre na ausência de causa subjacente e é atribuído à ruptura de vesículas apicais subpleurais em decorrência de picos de pressão negativa intrapleural.
A incidência do pneumotórax espontâneo primário varia de 7,4 - 37 homens para cada 100.000 habitantes/ano, com predomínio na faixa etária de 20 a 40 anos. A ocorrência é menor em mulheres, com taxas de 1,2 para cada 100.000 habitantes/ano. A razão para esta discrepância é desconhecida. As recorrências acontecem em 25% a 50% dos casos dentro do primeiro ano. Dentre os fatores de risco do pneumotórax espontâneo primário destacam-se o tabagismo, história familiar positiva, síndrome de Marfan, homocistinúria e endometriose torácica.
A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada ao volume de ar na cavidade pleural e à reserva cardiopulmonar do paciente. O quadro clínico caracteriza-se por dispneia de instalação súbita e dor torácica do tipo pleurítica. Menos frequentemente há sintomas como tosse seca, ortopneia ou hemoptise. Pacientes com pneumotórax pequeno podem não ter alterações ao exame físico, já aqueles com pneumotórax mais expressivo podem ter hipomobilidade do hemitórax, hiper ressonância ou timpanismo à percussão e ausência de frêmito toracovocal do lado afetado. O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou ausente no lado acometido.
A característica radiológica do pneumotórax é o distanciamento da pleura visceral da pleura parietal pela presença de ar no espaço pleural. O ar na cavidade pleural aparece como área hiperlúcida com ausência da trama vaso-brônquica na periferia do hemitórax. A pleura visceral é geralmente visualizada como uma linha fina que se destaca pelo ar no espaço pleural de um lado e ar dentro do parênquima pulmonar do outro.
As opções de tratamento variam desde observação e oferecimento de oxigênio suplementar, até toracocentese, toracostomia e videotoracoscopia com ressecção da bolha e pleurodese. A escolha depende de fatores como tamanho do pneumotórax, condição clínica do paciente e recorrência da patologia. Pneumotórax maior que 3cm, em geral, é considerado de grande magnitude e requer drenagem.

Aspectos relevantes

- O pneumotórax espontâneo primário ocorre mais em homens na faixa etária de 20 a 40 anos, sem doença pulmonar prévia.
- O principal fator de risco é o tabagismo.
- O quadro clínico caracteriza-se por início súbito de dor retroesternal em repouso do tipo pleurítica e dispneia, diretamente relacionados ao volume de ar no espaço pleural.
- Pode evoluir para pneumotórax hipertensivo, uma emergência médica que requer descompressão imediata.
- As opções de tratamento podem variar desde observação e acompanhamento até toracocentese, a depender do tamanho e condição clínica do paciente.

Referências

- Andrade Filho LO, Campos JRM, Haddad R. Pneumotórax.J. bras.pneumol. [online]. 2006, vol.32, suppl.4, pp. S212-216.ISSN 1806-3713.http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008. Data de acesso: 12/04/2013.
- Light RW. Primary spontaneous pneumothorax in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- Light RW. Secondary spontaneous pneumothorax in adults.In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- Mohr LC.Pneumothorax and air travel.In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- Leão LE. V.Pneumotórax Espontâneo. Disponível em http://www.unifesp.br/dcir/torax/vats/pneumot.htm. Data de acesso: 20/04/2013.

Responsáveis

Camila Gomes de Souza Andrade – Acadêmica 11º período de Medicina - UFMG
E-mail: camila-gomes[arroba]ufmg.br
Bárbara Paranhos - Acadêmica 12º período de Medicina - UFMG
E-mail: paranhos.bpa[arroba]gmail.com

Orientador

Professor José Renan da Cunha Melo, Professor titular do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.
E-mail: jrcmelo[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Luanna Monteiro e Glauber Eliazar; Profª Viviane Parisotto

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