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Caso 112

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Paciente masculino, 54 anos, comparece à unidade hospitalar queixando-se de dor lombar, dispneia aos médios esforços (NYHA III), palpitações e emagrecimento de 11 kg nos últimos 6 meses. História de histoplasmose pulmonar em 2008, com sorologia para HIV negativa e tratada com anfotericina B. Ao exame, apresenta ventrículo direito (VD) palpável ao nível da borda esternal esquerda inferior e sopro sistólico ejetivo mais audível em foco pulmonar e também em borda esternal esquerda inferior. Realizado ecocardiograma transtorácico que demonstrou massa bem delimitada de aspecto vesiculado com formação de pedículo em VD, causando estenose subvalvar e obstrução da saída de VD. Posteriormente, foi realizada a ressonância magnética em questão.

Baseado na história e exames de imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Tumor cardíaco primário

25%

b) Metástase cardíaca

25%

c) Trombo intracavitário

25%

d) Endocardite fúngica

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 3: Ressonância magnética cardíaca em corte sagital, demonstrando massa ocluindo praticamente todo lúmen da base do tronco da artéria pulmonar. VD: ventrículo direito; AP: artéria pulmonar; VE: ventrículo esquerdo.

 

Imagem 4: Ressonância magnética abdominal em corte transversal, demonstrando várias massas intra hepáticas de tamanhos variados (círculos amarelos).

Diagnóstico

A endocardite fúngica é uma condição rara que geralmente decorre de infecções disseminadas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. À ressonância magnética (RM), há intensidade de sinal em T1 e pouca captação do gadolínio. A história de histoplasmose pulmonar, o acometimento hepático e o formato arredondado da lesão (bola fúngica) corroboram a hipótese de infecção fúngica disseminada.

Os tumores cardíacos primários são extremamente raros e os mais comuns são os mixomas, que geralmente se desenvolvem nos átrios e estão correlacionados com obstrução do fluxo sanguíneo. Quando localizados nos ventrículos, além da obstrução de fluxo, frequentemente geram distúrbios de condução.  À RM, aparecem como massas que podem acometer todas as camadas cardíacas, muitas vezes de difícil diferenciação do tecido adjacente, com maior intensidade de sinal em T2 e maior captação do gadolínio, secundária à  maior perfusão tumoral.

As metástases cardíacas são cerca de 20 vezes mais frequentes do que os tumores primários. Geralmente resultam de melanomas ou câncer de pulmão, mama, rim e sarcomas de partes moles. Raramente constituem a primeira manifestação da malignidade, e os achados aos exames de imagem podem ser variados, de acordo com a origem do tumor primário. Saiba mais com o caso 87.

Os trombos intracavitários também são relativamente comuns, sendo mais frequentes no átrio esquerdo. Podem ser decorrentes de fibrilação atrial, estenose mitral ou da presença de cicatriz fibrótica. À RM, tradicionalmente apresentam maior intensidade de sinal em T1 e não apresentam grande captação do gadolínio.

Discussão

A endocardite infecciosa é uma condição rara na população geral, com incidência estimada de 5 casos para cada 100.000 pessoas ao ano, acometendo mais frequentemente pessoas portadoras de cardiopatias (50-2400 casos/100.000 pessoas/ano), pacientes com próteses valvares, com dispositivos invasivos intravenosos e usuários de drogas injetáveis. São responsáveis por complicações decorrentes de lesões valvares graves (abscesso perivalvular, insuficiência cardíaca e fístula intracardíaca) que resultam em altas taxas de morbidade (50-60%) e mortalidade (cerca de 20-25%). Cocos gram positivos são os agentes etiológicos mais comuns (principalmente Staphilococcus, que predominam em infecções nosocomiais e em países desenvolvidos, e Streptococcus, mais comum na endocardite infecciosa adquirida na comunidade), seguidos pelos gram negativos e espécies de fungos.

A endocardite fúngica representa menos de 2% dos casos de endocardite, e acomete geralmente portadores de próteses valvares, mecânicas ou biológicas. As espécies de Candida sp. são os agentes mais comuns, seguidos por Aspergillus sp. e Histoplasma sp.

A endocardite por Histoplasma geralmente decorre de uma infecção disseminada, mais frequente em pacientes imunocomprometidos. No caso em questão, o paciente tinha uma sorologia antiga para HIV negativa, porém, à época da internação pela endocardite o exame foi repetido e confirmou-se a infecção pelo HIV.

A infecção pelo Histoplasma ocorre via pulmonar, por meio da aquisição de micronídios, elementos infectantes produzidos pelas hifas. O fungo é endêmico em todo continente Americano, com destaque para a região central dos EUA, América Centra e Brasil, sobretudo no Rio de Janeiro.

A sintomatologia da infecção disseminada depende do grau de imunodeficiência e de exposição ao fungo. Podem  haver sinais de infecção aguda como febre, fadiga, pancitopenia e hepatoesplenomegalia. Contudo, a sintomatologia é mais importante na fase crônica devido ao acometimento de órgãos como o esôfago (disfagia, dor epigástrica), cólon (tenesmo, hematoquesia), pele (úlceras, pólipos, vesículas, abcessos), suprarrenal (geralmente insuficiência), sistema nervoso central (déficits focais, meningite, encefalite) e vasos sanguíneos (microangiopatia trombótica, endocardite).

O diagnóstico da endocardite por Histoplasma fundamenta-se nos mesmos parâmetros usados para a endocardite infecciosa, denominados critérios de Duke. Esses critérios baseiam-se na presença de hemoculturas positiva (embora essas sejam menos frequentes nos casos de histoplasmose), achados ecocardiográficos sugestivos e confirmação histopatológica.

A abordagem terapêutica para esses pacientes ainda não está definida claramente, mas o tratamento de escolha sugerido é a troca cirúrgica da valva acometida associada a altas doses de anfotericina B.

Aspectos relevantes

- A endocardite fúngica representa menos de 2% dos casos de endocardite infecciosa e geralmente acomete cardiopatas, pacientes com próteses valvares, com dispositivos invasivos intravenosos e usuários de drogas injetáveis.

- A endocardite por histoplasmose geralmente está relacionada à infecção disseminada, mais frequente em pacientes imunocomprometidos.

- O Histoplasma sp. é um fungo dimórfico comum na região central dos EUA e no estado do Rio de Janeiro, no Brasil.

- A clínica da infecção disseminada varia de acordo com os órgãos acometidos. Sintomas gastrointestinais, cutâneos e no sistema nervoso central são os mais comuns.

- O diagnóstico da endocardite fúngica em nada difere da endocardite  bacteriana, exceto pelo alto índice de hemoculturas negativas no caso dos fungos.

- O tratamento consiste na associação de troca valvar e de anfotericina B em altas doses.

Referências

- Bhatti S, Vilenski L, Tight R, Smego RA. Histoplasma endocarditis: clinical and mycologic features and outcomes. Journal of Infection (2005) 51, 2–9

- Ledtke C, Rehm S, Fraser T, Shrestha N, Tan C, Rodriguez E, Tomford W, Jain A, Lytle B, Jonhston D, Sabik J, Gordon S, Duin D. Endovascular Infections Caused by Histoplasma capsulatum. Arch Pathol Lab Med—Vol 136, June 2012.

- Kanawaty DS, Stalker MJ, Munt PW. Nonsurgical treatment of Histoplasma endocarditis involving a bioprosthetic valve. Chest. 1991; 99(1):253-256. doi:10.1378/chest.99.1.253.

- Aide MA. Capítulo 4 – Histoplasmose. J. bras. pneumol. vol.35 no.11 São Paulo Nov. 2009

- Sexton DJ. Diagnostic approach to infective endocarditis. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2013.

- Sexton DJ. Infective endocarditis: Historical and Duke criteria. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2013.

- Wheat J, Kauffman CA. Pathogenesis and clinical manifestations of disseminated histoplasmosis. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2013.

Responsáveis

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica do 6º período de Medicina FM-UFMG. E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

Renato Gomes Campanati, acadêmico do 9º período de Medicina FM-UFMG. E-mail: renatocampanati[arroba]yahoo.com.br

Orientadora

Graziela Chequer, cardiologista, professor adjunto do Departamento de Clínica Médica FM-UFMG. E-mail: grazichequerr[arroba].hotmail.com

Revisores

Glauber Eliazar, Luanna Monteiro e Viviane Parisotto.

Commentics

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