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Caso 110

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Paciente feminina, 57 anos, natural e residente em Belo Horizonte, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de hiporexia, emagrecimento progressivo, prostração, dor abdominal persistente e febre episódica de início há um ano e meio. Exames prévios evidenciaram pancitopenia, enzimas hepáticas alteradas e hipoalbuminemia. Presença de cães e de galinheiro no peridomicílio. Ao exame, encontrava-se afebril, com mucosas hipocoradas, pele descamativa com diminuição do turgor e da elasticidade. Baço palpável (Boyd II). Ausência de linfadenopatia superficial.

Com base nas imagens e na história clínica, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Mieloma múltiplo

25%

b) Leucemia mieloide crônica

25%

c) Leishmaniose visceral

25%

d) Enterobacteriose septicêmica prolongada

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 3: Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, evidenciando macrófagos parasitados por formas amastigotas de Leishmania (setas vermelhas) e amastigotas no meio extracelular (circulados em vermelho). Aumento: 400x.

 

Imagem 4: Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, evidenciando formas amastigotas de Leishmania no citoplasma de macrófagos (setas vermelhas) e no meio extracelular (seta verde). Aumento: 1000x.

As formas amastigotas são arredondadas e sem flagelo. Multiplicam-se exclusivamente dentro dos vacúolos de macrófagos por divisão simples.

Diagnóstico

Sinais e sintomas inespecíficos como febre, emagrecimento, prostração e citopenias, associados ou não à hepatoesplenomegalia e à história de contato com cães (reservatórios domiciliares) e aves  (criadouros do mosquito vetor) sugerem o diagnóstico de leishmaniose visceral (LV), que éconfirmado pela presença de amastigotas no mielograma.

Em todas as outras alternativas, são apresentadas afecções que cursam com quadros clínicos crônicos de início insidioso com manifestações inespecíficas e semelhantes às da LV:

No mieloma múltiplo, a dor óssea é  o sintoma mais comum. Os critérios diagnósticos incluem picos monoclonais de gamaglobulinas, plasmocitose em medula óssea e lesões osteolíticas.

 

Imagem 5: Esfregaço de medula óssea corado pelo método May-Grünwald-Giemsa evidenciando plasmocitose (setas pretas) presente no mieloma múltiplo. (Fonte: Bacal NS, et al. Multiple Myeloma: 50 cases diagnosed by flow cytometry. Rev. bras. hematol. hemoter. 2005;27(1):31-36.)

Na leucemia mieloide crônica (LMC), ocorre alteração da celularidade da medula óssea, com aumento das linhagens mieloide e megacariocítica. O diagnóstico pode ser confirmado pela identificação de clones de célula tronco hematopoiética com translocação entre os cromossomos 9 e 22 (cromossomo Filadélfia).

 

Imagem 6: Esfregaço de medula de portador de LMC evidenciando hiperplasia de elementos da série granulocítica. Exemplos: promielócitos (seta vermelha), mielócitos (seta amarela), granulócitos maduros (seta verde). (Fonte: Etten, RAV. Clinical manifestations and diagnosis of chronic myeloid leukemia.  In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.)

A enterobacteriose septicêmica prolongada é causada por uma associação entre enterobactérias, principalmente S. typhi, e Schistossoma mansoni. O quadro clínico é o que mais se assemelha ao da LV e o diagnóstico é feito pelo isolamento da bactéria em hemoculturas.

Discussão

A leishmaniose visceral (LV) ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica causada por protozoários do gênero Leishmania. Sua transmissão ocorre pela picada de mosquitos do gênero Lutzomyia (mosquito-palha, birigui), que regurgita as formas promastigotas do parasito presentes no seu tubo digestivo. Após inoculação na pele do hospedeiro, os protozoários alcançam o sistema reticuloendotelial e se multiplicam no citoplasma de macrófagos, sob forma de amastigotas.

O período de incubação da LV oscila entre dois e oito meses, com início insidioso e de difícil diagnóstico. A apresentação clínica varia desde assintomática e oligossintomática até o quadro clássico, crônico, caracterizado por febre, hepatoesplenomegalia, astenia, anorexia, emagrecimento, tosse, dor e aumento do volume abdominal. Diarreia, icterícia, vômito e edema periférico podem ocorrer com a progressão da doença e indicam mau prognóstico. 

A LV tem ocorrência tropical e subtropical e, há cerca de três décadas, perdeu seu caráter eminentemente rural. Atualmente, é uma endemia em expansão urbana no Brasil e nas Américas, onde o cão é o principal reservatório. Estima-se que haja 500 mil casos novos e 50 mil óbitos a cada ano no mundo pelo calazar.

Deve se suspeitar de LV em todo indivíduo apresentando febre, mesmo episódica, e esplenomegalia associada ou não à hepatomegalia. Achados laboratoriais como pancitopenia, hipergamaglobulinemia policlonal, aumento do VHS, da proteína C reativa e de enzimas hepáticas reforçam a hipótese clínica. Os testes sorológicos são úteis, porém isoladamente não excluem o diagnóstico. A confirmação da LV somente é feita pela observação direta de amastigotas em amostras de aspirados do fígado, baço, linfonodos ou medula óssea (mielograma), sendo o último o mais indicado (sensibilidade: 85%).

A notificação dos casos suspeitos é compulsória. Estabelecido o diagnóstico, o tratamento deve ser instituído rapidamente, de preferência em centro especializado, visto que a LV é protozoose grave e potencialmente fatal. A droga de escolha é o antimonial pentavalente. Nos casos refratários ou contraindicados (gravidez, insuficiência cardíaca ou hepática) é recomendada anfotericina B, cuja forma lipossomal também é usada nos casos graves e na insuficiência renal.

A eliminação dos reservatórios e a redução dos criadouros do mosquito vetor (lixo, matéria orgânica e alojamento de animais) são estratégias preventivas da doença.

Aspectos relevantes

- A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica causada por protozoários do gênero Leishmania

Geralmente, tem curso crônico,início insidioso e apresentação clínica variável, o que dificulta diagnóstico

-  O método diagnóstico padrão-ouro é o mielograma, que demonstra as formas amastigotas do parasito

- Atualmente, é uma endemia em expansão urbana no Brasil e nas Américas

- O diagnóstico deve ser feito rapidamente e o tratamento realizado de preferência em centro especializado, visto que LV é uma protozoose grave e potencialmente fatal

- Para tratamento é indicado o antimônio pentavalente ou a anfotericina B

Referências

- Pastorino AC, et al. Visceral leishmaniasis: clinical and laboratorial aspects. Jornal de Pediatria. 2002, Jan; 78:120-7.

- Oliveira JM, et al. Mortality due to visceral leishmaniasis: clinical and laboratory characteristics. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2010 mar-abr; 43(2):188-193.

- Leishmaniose visceral : recomendações clínicas para redução da letalidade. Secretaria de Vigilância emSaúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

Responsáveis

- Juliana da Cunha Pimentel Ulhôa - Acadêmica do 10º período de Medicina - UFMG.

E-mail: ju_ulhoa[arroba]hotmail.com

- Rodolfo Paro - Acadêmico do 10º período de Medicina - UFMG.

E-mail: rodparo[arroba]hotmail.com

Orientadores

- Professora Ana Lúcia Cândido, professora do Departamento de Clínica Médica. Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia. Email: acandido[arroba]medicina.ufmg.br

- Professora Luciana Diniz Silva, professora do Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina da UFMG. Email: lucianadinizsilva[arroba]gmail.com

Revisores

Renato Campanati, Raphael Penholati e Professora Viviane Parisotto.

Agradecimentos

- Daniel Dias do Carmo e Maria Marta Figueiredo pela disponibilização das imagens.

- Caso produzido em parceria com a monitoria da disciplina Medicina Geral de Adultos II.

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