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Caso 11

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Paciente do sexo masculino, 29 anos, admitido com queixa de cefaléia em região parieto-occipital de forte intensidade, acompanhada por náusea e vômitos, há cerca de um mês. Sorologia positiva para HIV em maio/2010 e em tratamento antiretroviral (TARV) há um mês.

O diagnóstico mais provável ao analisar a história clínica e a imagem apresentadas é:

a) Neurotoxoplasmose

25%

b) Linfoma Primário do SNC

25%

c) Meningoencefalite criptocócica

25%

d) Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

25%
   

Análise da Imagem

A Tomografia Computadorizada do Crânio (TCC) evidencia lesão hipodensa extensa; limites mal definidos; acometendo núcleos da base à direita, com discreto realce anelar, associado a efeito de massa local, desviando as estruturas da linha média contra-lateralmente e apagando o corno anterior do ventrículo lateral homolateral.

 

Figura 2: Entre as setas amarelas observa-se discreta captação anelar de contraste.

Diagnóstico

A afirmativa correta é a LETRA A, neurotoxoplasmose. Por ser essa a infecção oportunista do Sistema Nervoso Central (SNC) mais comum em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), deve ser a primeira a ser suspeitada em pacientes com o quadro clínico descrito acima associado à presença de anticorpos positivos para Toxoplasma gondii e TCC evidenciando padrão de captação anelar de contraste, edema perilesional acometendo os gânglios da base - imagem típica de neurotoxoplamose.

LETRA B: O diagnóstico diferencial com linfoma é difícil, uma vez que a TCC nesta última também evidencia captação de contraste, devendo ser suspeitada em pacientes com lesão cerebral única e dosagem de IgG negativa para toxoplasmose.

LETRA C: A infecção por Cryptococcus neoformans manifesta-se normalmente como meningite com padrão normal à TCC em metade dos casos. No restante dos casos, o exame pode revelar hidrocefalia, nódulos únicos ou múltiplos (\"criptococomas\") em encéfalo ou leptomeninges e, às vezes, nódulos miliares disseminados por todo o SNC. O diagnóstico é feito pela coloração do líquor com tinta nanquim (figura 3), cultura ou pela sorologia.

 


Figura 3: Pesquisa de Cryptococcus neoformans no líquor com tinta nanquim. Os fungos destacam-se contra o fundo negro proporcionado pela tinta, dando aspecto de céu estrelado. Notar que o fungo propriamente dito é só a pequena esfera central.

LETRA D: A leucoencefalopatia multifocal progressiva se apresenta na TCC como lesões que não captam contraste, localizadas predominantemente na substância branca.

Discussão do Caso

Toxoplasmose é uma protozoose causada pelo Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório. Pessoas imunocompetentes com infecção primária são usualmente assintomáticas e podem persitir infectados por toda a vida sem manifestar sintomas (infecção latente). Em imunossuprimidos, o parasita pode ser reativado e causar doença, acometendo, principalmente, cérebro, retina, miocárdio e pulmões. Na SIDA, deve ser suspeitada  quando a contagem de Linfócitos T (CD4) é menor que 100 células/mm3. A neurotoxoplasmose é a infecção oportunista SNC mais comum na SIDA. Os pacientes acometidos podem apresentar sinais e sintomas focais ou generalizados. A cefaléia é o achado mais comum, seguido de confusão mental, febre, letargia e convulsões. As manifestações focais incluem hemiparesia, ataxia e paralisia de nervos cranianos. A TCC revela lesões hipodensas, únicas ou múltiplas, com captação de contraste em anel, acometendo preferencialmente os gânglios da base com edema perilesional. A ressonância magnética pode ser utilizada em casos de TCC inconclusiva. O quadro clínico-radiólogico sugestivo de neurotoxoplasmose autoriza o início do tratamento empiricamente. O diagnóstico definitivo é feito pela biópsia cerebral, mas essa é realizada apenas em casos selecionados. O diagnóstico diferencial inclui linfoma de SNC, infecção por micobactérias, criptococose, abscesso bacteriano, Doença de Chagas e leucoencefalopatia multifocal progressiva. O tratamento inicial de escolha é pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico (este último utilizado para prevenção da mielotoxicidade causada pela pirimetamina).

Aspectos relevantes

- O sintoma clínico mais comum é a cefaléia intensa;

- Suspeitar de neurotoxoplasmose em pacientes com SIDA: leucócitos CD4 < 100 células/mm³ (sem profilaxia); IgG positivo paraT.gondii; TCC de crânio sugestiva;  

- Diagnóstico definitivo: biópsia cerebral (só realizada na ausência de melhora clínica/ radiológica após duas a três semanas de tratamento empírico);

- A profilaxia é feita preferencialmente com Sulfametoxazol-Trimetropim em pacientes com leucócitos CD4 < 200 células/mm³;

- Quadro neurológico em paciente imunossuprimido requer diagnóstico diferencial entre neurotoxoplasmose, meningite criptocócica, linfoma e leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Referências

- www.uptodate.com - Toxoplasmosis in HIV-infected patients

- www.uptodate.com - Approach to HIV-infected patients with central nervous system lesions

- COURA, José Rodrigues. Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2005. 2v.

- VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto. Veronesi tratado de infectologia. 3. ed., rev. e atual. São Paulo: Atheneu, 2005. 2v.

- Imagem 3: http://anatpat.unicamp.br/bineucriptococose.html#criptoliquor

Responsável

Lorena Quintão Linhares, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: lorenalinhares[arroba]yahoo.com.br.

Orientadora

Maria Camilo Ribeiro de Senna – Residente de Infectologia do HC-UFMG.

Monitor responsável

Marianna Amaral Pedroso, aluna do 11º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: nana_medicina[arroba]yahoo.com.br.

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