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Caso 109

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Paciente masculino, 63 anos, tabagista 20 anos-maço, hipertenso controlado comparece a consulta de urologia para acompanhamento clínico de hiperplasia prostática. Sem outras queixas. Ultrassom de próstata revelou hiperplasia associada à dilatação da aorta abdominal. Solicitou-se tomografia computadorizada abdominal multi-slice para avaliação, obtendo-se as imagens 1 e 2.

Considerando o caso clínico e as imagens apresentadas, qual conduta seria mais adequada?

a) Internação e abordagem cirúrgica imediata.

25%

b) Internação e abordagem cirúrgica eletiva após realização de exames pré-operatórios.

25%

c) Controle clínico e alta do paciente com orientações sobre benignidade do quadro.

25%

d) Controle clínico com acompanhamentos semestrais.

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 3 – Angiotomografia abdominal (corte axial) evidenciando diâmetro da aorta abdominal infrarrenal de 3,23cm, dilatação superior a 50% do diâmetro habitual deste vaso.

 

Imagem 4 – Angiotomografia abdominal (corte coronal) mostrando região da aorta abdominal infrarrenal com diâmetro de 3,05cm, também superior a dilatação de 50% deste vaso.

Diagnóstico

O aneurisma verdadeiro é definido como dilatação localizada de um vaso com aumento do seu diâmetro superior a 50% dos valores normais, com acometimento das camadas íntima, média e adventícia. A aorta abdominal na altura da emergência das artérias renais, em homens, possui habitualmente 2,10 cm de diâmetro, sendo considerado um aneurisma verdadeiro a partir de 3,0 cm.

A intervenção cirúrgica deve ser considerada em pacientes sintomáticos, quando o diâmetro do aneurisma excede 5,5 cm (e em mulheres acima de 5,0 cm) ou com taxa de crescimento anual de 0,5 cm. Este paciente apresenta um aneurisma da aorta abdominal (AAA) infrarrenal com diâmetro de 3,23 cm, cujo tratamento indicado é clínico, com reavaliações por método de imagem semestrais. Trata-se de um paciente assintomático e com fatores de risco para o desenvolvimento de um aneurisma como idade avançada, tabagista e hipertenso.

Medidas emergenciais cirúrgicas devem ser adotadas em casos que cursam com dor (em flanco, abdome, virilha e costas, pois corresponde à expansão aguda do diâmetro do vaso), hidronefrose por compressão extrínseca do ureter, corrosão vertebral, fístula aorto-digestiva, síncope, hipotensão ou choque.

Discussão do caso

A aorta abdominal é o local mais comum de aneurismas arteriais sendo responsável por 15 mil mortes/ano nos Estados Unidos e considerada a décima causa de morte para indivíduos com mais de 55 anos. A morbimortalidade, em caso de ruptura, é elevada. Um de quatro pacientes consegue chegar ao hospital. Desses, 10% chega à sala de cirurgia, e apenas 50% consegue sobreviver ao procedimento. A presença de aneurisma pode ser um marcador de doença difusa, sendo que 13% dos pacientes apresentam aneurismas múltiplos. Por isso, deve-se proceder a investigação para identificar outros aneurismas.

Os principais fatores de risco são: tabagismo (proporcional à duração); sexo masculino: cerca de 10 vezes mais comuns nos homens, contudo as mulheres que apresentam aneurismas têm maior risco de ruptura em relação aos homens; idade; história familiar positiva (aumenta risco de ruptura); hipertensão arterial sistêmica; dislipidemia.

O objetivo do tratamento dos AAA é a prevenção de sua ruptura. O tratamento clínico com modificações dos fatores de risco é de fundamental importância. O controle da pressão arterial deve ser enfatizado e o uso de betabloqueadores é indicado independentemente da redução pressórica.

A vigilância constante feita por equipe clínico-cirúrgica e a avaliação do diâmetro do aneurisma por TC ou RM após 6 e 12 meses do diagnóstico. Posteriormente, o intervalo da avaliação pode ser reduzido para 3 a 6 meses se o aumento significativo de seu diâmetro for confirmado. Deve-se considerar que recentemente não foi encontrada diferença significativa na mortalidade entre o tratamento clínico e cirúrgico mesmo em pacientes com aneurismas entre 4,0 e 5,5 cm.¹,2

Uma alternativa menos invasiva é o emprego de endopróteses expansíveis implantadas percutaneamente. No entanto, apesar da técnica ser promissora, apenas 30 a 60% dos aneurismas apresentam anatomia favorável a este tipo de correção e não raro ocorrem complicações como fugas internas ou “endoleaks”. Tais complicações são escapes de sangue de forma persistente para dentro do saco aneurismático, podendo aumentar seu risco de ruptura e ocorrência de deslocamento/má aposição da endopótese com consequente oclusão das artérias renais e mesentéricas.

Aspectos relevantes

- Aneurisma verdadeiro representa uma dilatação localizada de todas as camadas de um vaso, com aumento do seu diâmetro superior a 50% do seu valor normal.

- A intervenção cirúrgica está indicada quando o diâmetro do aneurisma excede 5,5 cm (e em mulheres acima de 5,0 cm) ou quando a taxa de crescimento anual supera 0,5cm.

- Medidas emergenciais cirúrgicas devem ser adotadas nos casos que cursam com dor, hidronefrose, corrosão vertebral, fístula aorto-digestiva, síncope, hipotensão ou choque.

- Excluída a elegibilidade cirúrgica, o seguimento clínico inicial pode ser feito a cada 6 meses (preferencialmente por angiotomografia/angioressonância) para se avaliar o crescimento e alterações das características do aneurisma.

Referências

- Greenhalgh RM, Powell JT, Brown L. United Kingdon Small Aneurysm Trial. Lancet. 2008
- Lederle FA et al. ADAM- Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study. Arch Intern Med. 2000 May 22;160(10):1425-30.
- Pereira AH. Protocolo de atendimento das doenças agudas da aorta. 2006
- Goldmann L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23ª ed. Elsevier, 2011: 649-651
- Ashton HA et al. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Lancet 2002
- Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurism: executive summary vasc surg 2009: 50(4); 880 -896.

Responsável

Fernando Henrique Teodoro Lemos, acadêmico do 10º período de medicina da FM-UFMG.

E-mail: fernandohtl[arroba]gmail.com 

Orientadores

Prof. Tulio Pinho Navarro, Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG

E-mail: tulio.navarro[arroba]gmail.com

Dr. Ricardo Jayme Procópio, Cirurgião Vascular.

E-mail: ricardo[arroba]intervascular.com.br

Revisores

Luanna Monteiro, Lucas Fonseca Rodrigues e Profª Viviane Parisotto

Commentics

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