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Caso 106

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Gestante de 22 anos, primigesta, idade gestacional de 39 semanas (confirmada à ultrassonografia), admitida na maternidade com contrações dolorosas e rítmicas, sem perda de líquido amniótico. Pré-natal em posto de saúde, sem quaisquer anormalidades. À admissão, dados vitais normais e, em 10 minutos de observação, apresentou uma contração de intensidade forte e outra de intensidade moderada, com 25 segundos de duração. A frequência cardíaca fetal era 130bpm. A parturiente teve seus dados plotados no gráfico do partograma apresentado.

Ao avaliar a evolução deste trabalho de parto registrado no partograma, pode-se afirmar que há:

a) Uma evolução adequada do trabalho de parto

25%

b) Período pélvico prolongado

25%

c) Fase ativa prolongada

25%

d) Parada secundária de dilatação

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 2

No partograma, a dilatação cervical é representada por um triângulo (vermelho) e os valores em centímetros estão à esquerda no gráfico. A posição do feto em relação à bacia obstétrica é representada por um círculo (verde) e determinada pelo plano de De Lee, localizado à direita. O polo cefálico a nível da espinha isquiática equivale ao plano zero de De Lee. Acima da espinha isquiática são os números negativos no plano e abaixo dela são os números positivos.

O partograma é iniciado quando a parturiente apresenta entre 3-4 cm de dilatação cervical e uma progressão de no mínimo 1cm/hora. Se a dilatação cervical ultrapassar a Linha de Alerta (amarelo) indica a necessidade de uma melhor observação clínica. Em partos de evolução normal a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da Linha de Alerta. Caso a curva de dilatação ultrapasse a Linha de Ação (azul), uma intervenção médica torna-se necessária. A frequência cardíaca fetal normal oscila entre 120 e 160bpm e deve sempre ser observada, pois pode evidenciar sinais de sofrimento fetal. As contrações uterinas devem ser avaliadas pelo menos a cada hora, durante 10 minutos. Sua representação no partograma é feita por um retângulo: totalmente preenchido quando sua duração for de 40 segundos ou mais, e somente pela metade quando a contração durou entre 20 e 39 segundos. Contrações menores que 20 segundos são representadas por um X. A bolsa íntegra é representada por “I” e quando rota, por “R”. O líquido amniótico pode ser claro “CL” ou meconial “M”.
A internação representada no partograma foi precoce, uma vez que a velocidade de dilatação esperada de 1cm/hora não foi confirmada no segundo toque realizado na hora 3. A velocidade de dilatação do colo menor que 1cm/hora se manteve durante todo o trabalho de parto, a despeito da rotura da membranas amnióticas, prolongando o trabalho de parto por 13 horas. Observa-se ainda que as contrações uterinas não evoluíram em número, intensidade e duração como seria de se esperar, o que pode ter contribuído para que as linhas de alerta e de ação fossem atingidas. Nenhuma medida de correção possível foi tomada, optando-se por uma conduta conservadora. Na hora 14, mesmo com a dilatação do colo completa (10cm), a apresentação fetal encontrava-se ainda no plano -1 de De Lee. Os batimentos cardíacos fetais mantiveram-se nos limites da normalidade durante todo o tempo.

Diagnóstico

A fase ativa prolongada decorre de contrações uterinas não eficientes e a dilatação do colo uterino é menor que 1cm/hora. Como observado no partograma, a curva de dilatação ultrapassa a linha de alerta e há uma tentativa de correção pela amniotomia. Também poderia ser administrada ocitocina e estimulada a deambulação.

Na evolução adequada do trabalho de parto as contrações sempre aumentam em frequência ou intensidade a cada hora da dilatação e os batimentos cardíacos fetais variam entre 120 e 160. As nulíparas dilatam o colo uterino cerca de 1 centímetro por hora e as multíparas, 1,4 cm/hora.

A parada secundária da dilatação ocorre quando a dilatação cervical no trabalho de parto ativo permanece a mesma em um intervalo de 2 horas ou mais. Deve-se à desproporção cefalopélvica absoluta, em que há desproporção entre o polo cefálico e a bacia obstétrica, ou relativa, em que há uma posição de apresentação inadequada ao parto normal.

A parada secundária da descida é causada principalmente pela desproporção cefalopélvica e ocorre quando há cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa.

Discussão do caso

O trabalho de parto é o período entre o início do trabalho de parto e o nascimento. O trabalho de parto compreende 3 estágios: o primeiro é subdividido em fase latente e fase ativa. Na fase latente há contrações fracas e infrequentes com dilatação cervical menor que 1cm/hora. A conduta é expectante e as mulheres podem permanecer em observação ou serem orientadas a retornar ao hospital em caso de sinais de alerta, como perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos movimentos fetais. A fase ativa é caracterizada por contrações dolorosas com frequência, intensidade e duração crescentes e uma dilatação cervical de pelo menos 1cm/hora. Ela inicia-se quando a dilatação atinge pelo menos 3 cm em primíparas e 4 cm em multíparas. O segundo estágio vai da dilatação cervical completa à expulsão do feto e, o terceiro, da expulsão do feto até a expulsão da placenta. Estudos revelam que a internação hospitalar deveria ser retardada até que contrações dolorosas regulares correspondam a dilatação do colo uterino de ao menos 3 a 4 cm. Neste período, se as condições fetais e maternas não indicarem anormalidades, pode-se aguardar uma nova avaliação em 1 a 2 horas e estimular para que a gestante caminhe ou retorne à sua casa.

Anormalidades no trabalho de parto ou distócias ocorrem quando há um desvio do padrão observado em partos vaginais espontâneos. Essas desordens possuem incidência de cerca de 20%, sendo maior em nulíparas com gestação a termo, e são a principal indicação para cesariana. As distócias se devem a problemas na dilatação ou a desproporções pélvicas. As modificações funcionais observadas no colo uterino e descida da apresentação fetal se devem basicamente às contrações uterinas, mas também ao tamanho do concepto e amplitude da bacia materna.Avaliar se o trabalho de parto está progredindo normalmente é um componente chave do cuidado intraparto, mas determinar seu início e avaliar os fatores que afetam o seu curso é uma ciência inexata. O Partograma, obrigatório nas maternidades brasileiras desde 1994, é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de possíveis desvios, ajudando a evitar intervenções desnecessárias. Deve ser feito a partir da fase ativa do trabalho de parto, quando há entre 3 e 4 cm de dilatação cervical.  

Aspectos relevantes

- O trabalho de parto compreende o período entre o início do trabalho de parto e o nascimento.

- Possui 3 estágios: O primeiro é subdividido em fases latente e ativa (frequência, intensidade e durações crescentes das contrações e dilatação cervical de pelo menos 1cm/hora). O segundo vai da dilatação cervical completa à expulsão do feto e o terceiro da expulsão do feto até a expulsão da placenta.

- O melhor critério para internação de parturientes é a presença de contrações dolorosas regulares e dilatação de ao menos 3 a 4cm.
- Os sinais de alerta são perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos movimentos fetais. 
- Anormalidade no trabalho de parto ou distócia é quando há um desvio do padrão observado em partos vaginais espontâneos. As distócias se devem a problemas na dilatação ou a desproporções pélvicas.
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O Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de possíveis desvios.

Referências

- Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério. São Paulo: FEBRASGO; 2010.

- Organização Mundial de Saúde. Parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto: Manual para professores de Enfermagem Obstétrica. Genebra: OMS; 2005.

- Funai EF, Norwitz ER. Mechanism of normal labor and delivery. Uptodate. Disponível em: www.uptodate.com/contents/mechanism-of-normal-labor-and-delivery

- Ehsanipoor RM, Satin AJ. Abnormal labor: Protraction and arrest disorders. Uptodate. Disponível em: www.uptodate.com/contents/abnormal-labor-protraction-and-arrest-disorders

Responsável

Fabiana Resende – Acadêmica 11º período Medicina-UFMG.

E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Zilma Silveira Nogueira Reis – Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG

E-mail: zilma.medicina[arroba]gmail.com

Revisores

Camila Gomes, Daniel Moore e Profa Viviane Parisotto

Commentics

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