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Caso 105

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Paciente do sexo feminino, 28 anos, foi submetida à ooforectomia direita devido à massa anexial descoberta em avaliação ginecológica de rotina. Apresentava-se assintomática e sem outras alterações ao exame clínico. A peça cirúrgica foi enviada para estudo anátomo-patológico.

Com base na história clínica e na macroscopia da peça cirúrgica, o diagnóstico mais provável é:

a) Endometrioma

25%

b) Teratoma

25%

c) Disgerminoma

25%

d) Tumor de Krukenberg

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 2

Imagem 2: Massa ovariana com superfície bocelada, com numerosos vasos sanguíneos congestos. As áreas amareladas representam tecido adiposo (setas pretas). Seta vermelha evidencia pelo. Peso: 110 gramas; Dimensões: 8,5 x 4,5 x 3,0 cm.

 

Imagem 3 

Imagem 3: A superfície de corte mostra múltiplas cavidades císticas preenchidas por material sebáceo e pelos, característicos do teratoma cístico benigno.

Diagnóstico

A macroscopia dos teratomas císticos benignos é bastante típica. Caracterizam-se por massa cística que contém pelos, pele e, por vezes, dentes ou calcificações em meio a material sebáceo. Em mais de 80% dos casos, surgem em idade fértil e a maioria das mulheres é assintomática.

A endometrioseé definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) em localização extrauterina e acomete ovários em 65% dos casos. A apresentação cística de grande volume, com conteúdo líquido espesso e de aspecto achocolatado, cercado por áreas de fibrose é denominada endometrioma. O quadro clínico caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispaurenia e dor pélvica crônica) e infertilidade. Veja mais sobre endometriose no caso 59.

O disgerminoma é a neoplasia maligna de células germinativas mais comum do ovário. Macroscopicamente, apresenta-se como uma massa pardacenta lobulada firme. O crescimento tumoral é usualmente acelerado e, como resultado, as pacientes podem apresentar aumento abdominal e dor devido à torsão ou ruptura, com hemoperitônio. Anormalidades menstruais podem ocorrer se o tumor produzir hormônios.

Aproximadamente 5% dos tumores de ovário são metastáticos, sendo o tumor de Krukenberg responsável por 30-40% dos casos. Acomete mulheres idosas e é frequentemente bilateral (80%), apresentando-se como massa branco-acinzentada de grandes dimensões. O sítio primário mais freqüente é o estômago, embora também possa ser o cólon, mama ou vias biliares. Geralmente só é descoberto quando a doença primária é avançada.

Discussão do caso

Os teratomas constituem 15% a 20% dos tumores ovarianos.  Representam o tipo mais comum de neoplasia de células germinativas, em sua grande maioria benignos e marcados pela presença de tecidos derivados dos três folhetos embrionários: 1) ectoderme (pele, folículos pilosos, glândulas sebáceas); 2) mesoderme (músculos, tecido conjuntivo); e 3) endoderme (tecido pulmonar, gastrointestinal). Comumente, estes tumores contêm cistos revestidos por epiderme e anexos cutâneos, por isso são frequentemente chamados de cistos dermoides.

Os teratomas ovarianos são mais comuns em mulheres na segunda e terceira décadas de vida, em sua maioria, assintomáticos e descobertos incidentalmente por exames de imagem em virtude da presença de focos de calcificação ou mesmo estruturas semelhantes a dentes. A presença de sintomas está relacionada ao tamanho da massa, podendo ocorrer distensão abdominal e dor devido à torsão ou ruptura, constituindo uma emergência cirúrgica. Esses tumores têm aparência ultrassonográfica característica, representada por grande área ecodensa com sombra acústica posterior, variando entre 98-100% a especificidade do método.

À macroscopia, as massas císticas raramente ultrapassam os 10,0 cm de diâmetro e, cerca de 90% dos casos são unilaterais, com predominância no ovário direito. Microscopicamente, os cistos uniloculares contem em sua parede epiderme e anexos cutâneos (folículos pilosos e glândulas sebáceas), além de áreas de calcificação ou mesmo dentes. Ocasionalmente, focos de cartilagem e osso, ninhos de epitélio brônquico ou gastrointestinal, e outros tecidos também podem ser vistos.  Há transformação maligna em cerca de 1% dos casos, usualmente para carcinoma de células escamosas.

Recomenda-se a realização de cistectomia ovariana com a finalidade de estabelecer o diagnóstico definitivo, preservar tecido ovariano e evitar problemas potenciais como torsão, ruptura ou desenvolvimento de componentes malignos. Em mulheres multíparas, a salpingo-ooforectomia também é um tratamento aceitável. Os teratomas císticos benignos não recorrem após remoção cirúrgica. A remoção pode ser realizada via laparotomia ou laparoscopia e ambas requerem abundante irrigação abdominal para evitar peritonite química decorrente do extravasamento intraoperatório de fluído tumoral.

Aspectos relevantes

- Os teratomas císticos benignos são comuns em mulheres em idade fértil;

- Geralmente, são assintomáticos e descobertos incidentalmente em exames de imagem do abdômen;

- São o tipo mais comum de neoplasia de células germinativas e, na maioria, benignos;

- Histologicamente são compostos de elementos celulares derivados dos três folhetos embrionários;

- Quando predominam tecidos derivados da epiderme são chamados de cistos dermoides;

- O tratamento definitivo é realizado por meio de cistectomia ou ooforectomia.

Referências

- The Female Genital System and Breast - Robbins Basic Pathology, 8th Ed

- Gershenson, D. M. Ovarian germ cell neoplasms: Pathology, clinical manifestations, and diagnosis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012

- Hoffman, M. S. Differential diagnosis of the adnexal mass. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

- Muto, M. G. Approach to the patient with an adnexal mass. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Responsáveis

Camila Gomes de Souza Andrade – Acadêmica 11º período de Medicina - UFMG
E-mail: camila-gomes[arroba]ufmg.br

Glauber Coutinho Eliazar – Acadêmico do 11 º período de Medicina - UFMG

E-mail: glaubereliazar[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Nivaldo Troppa - Médico Patologista e ex-professor do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina - UFMG.

E-mail: nhtoppa.bhz[arroba]apanalys.com.br

Revisores

Daniel Moore e Emília Valle; Profª Viviane Parisotto

Commentics

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