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Caso 104

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Paciente masculino, 72 anos, procurou Pronto Atendimento com queixa de dor tóraco-dorsal contínua, de intensidade média e de três meses de evolução. História pregressa de hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tabagismo. Ao exame: PA(MSD)=112/61mmHg; PA(MSE)=126/59mmHg; FC=63bpm; FR=20irpm; bulhas normorrítmicas e normofonéticas, com sopro diastólico em foco aórtico grau II/VI.

Com relação à imagem acima, observa-se, exceto:

a) Dilatação da aorta ascendente

25%

b) Insuficiência aórtica

25%

c) Dissecção da aorta ascendente

25%

d) Estenose aórtica

25%
   

Análise da imagem 

 

Imagem 2

Imagem 2: Figura explicativa da imagem fluoroscópica realizada durante cateterismo cardíaco, fase da aortografia, coração em diástole.

Observa-se o diâmetro normal aproximado da aorta ascendente (azul). Os folhetos da valva aórtica não se fecham adequadamente (verde) e o contraste injetado na aorta reflui para o ventrículo esquerdo (amarelo) durante a diástole, constituindo sinais da insuficiência valvar. Em vermelho, vê-se a dupla luz da aorta ascendente (sinal da dissecção da parede da aorta).

Diagnóstico

A aorta ascendente apresenta à ecografia um diâmetro, em geral, menor ou igual a 3,6cm. Na imagem apresentada esse valor ultrapassa 7cm, caracterizando a dilatação da aorta ascendente (veja o caso 60). Quando essa dilatação acomete a raiz da aorta, o alargamento do anel aórtico acarreta o aparecimento da insuficiência ou regurgitação aórtica, observada no caso pelo não fechamento completo das cúspides e pelo retorno de contraste para o ventrículo esquerdo durante a diástole. A dissecção da aorta ascendente pode ser observada por meio da presença de dupla luz contrastada na parede da aorta. O diagnóstico de estenose aórtica é feito por meio da ecografia e através das medidas dos gradientes de pressão entre o ventrículo esquerdo e a aorta durante o cateterismo cardíaco, e não através da aortografia. A estenose aórtica é uma lesão valvar que causa restrição à abertura das cúspides; suas principais causas são lesão congênita ou adquirida, secundária a degeneração (idosos) e doença reumática. Os casos de estenose congênita (valva aórtica bicúspide) podem estar relacionados com aneurisma de aorta ascendente.

Discussão do caso

Deve-se suspeitar de dissecção aórtica aguda quando há dor torácica ou abdominal aguda de caráter lacerante, assimetria de pulso e/ou de pressão arterial (>20mmHg de diferença entre os membros) e/ou sopro diastólico de insuficiência aórtica melhor audível na borda esternal direita, associados a alargamento mediastinal à radiografia de tórax. A apresentação assintomática é rara. A dor pode irradiar-se para qualquer região do tórax ou do abdome. A dissecção de aorta pode evoluir com  síncope, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca (IC), se houver dissecção dos ramos da aorta ou da valva aórtica. O paciente do caso em questão apresentava uma clínica atípica, uma vez que cursava com dor tóraco-dorsal que não era de forte intensidade.

Os fatores de risco mais importantes para a dissecção aórtica são HAS e aterosclerose, além de outros menos comuns, como doenças inflamatórias, que cursam com vasculite, e desordens do colágeno.

O evento primário na dissecção aórtica é a ruptura na camada íntima da aorta. O fluxo de sangue, através da ruptura, separa as camadas íntima e médio-adventícia, criando uma falsa luz. A propagação da dissecção pode ocorrer proximal ou distalmente à ruptura inicial e pode progredir, causando dissecção dos ramos da aorta e desabamento da valva aórtica (com insuficiência valvar secundária). Como complicações podem ocorrer isquemia cerebral, de membros superiores, renal, intestinal ou de membros inferiores, respectivamente de acordo com a propagação da dissecção para os ramos da aorta (artérias carótidas, subclávias, renais, tronco celíaco e ilíacas).

Os exames de imagem mais comumente solicitados para confirmação diagnóstica são: ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada (TC) do tórax e ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax. Exames invasivos têm papel secundário, sendo solicitados apenas em casos especiais. Neste caso o paciente fez o cateterismo cardíaco, por não se tratar de um caso de dissecção aguda de aorta, com o objetivo de avaliar as artérias coronárias, como exame pré-operatório.

A dissecção aórtica pode ser classificada de acordo com o sistema de Daily (Stanford) ou o de DeBakey. Daily classifica a dissecção como tipo A, que acomete a aorta ascendente, ou tipo B, que acomete a aorta descendente. Já DeBakey classifica a dissecção de 1 a 3, sendo que a tipo 1 acomete a aorta ascendente e se propaga até, no mínimo, o arco aórtico, a 2 é aquela confinada à aorta ascendente e a 3 origina-se na aorta descendente e pode propagar-se retrogradamente para a aorta ascendente. O tratamento da dissecção de aorta ascendente é cirúrgico.

Aspectos relevantes

- Manifestações clínicas da dissecção de aorta ascendente: dor torácica ou abdominal aguda e lacerante, assimetria de pulso e/ou de PA e sopro diastólico de insuficiência aórtica.

- A dissecção aórtica pode complicar-se com AVE, IAM e IC.

- São fatores de risco para a dissecção aórtica: HAS, aterosclerose, doenças cardíacas congênitas e desordens do colágeno.

- Exames de imagem indicados para o diagnóstico de dissecção de aorta ascendente são: ecocardiografia transesofágica, TC do tórax e RNM do tórax.

- A dissecção aórtica pode ser classificada de acordo com o sistema de Daily (Stanford) ou o de DeBakey; no caso acima a classificação é tipo A de Daily e tipo 2 de DeBakey.

- A dissecção de aorta ascendente pode cursar com insuficiência aórtica, secundária ao desabamento da valva aórtica ou à dilatação do anel aórtico.

- As causas de estenose aórtica são lesão congênita ou adquirida, secundária a degeneração (idosos) e doença reumática.

Referências

- Woo YJ, Molher ER. Clinical features and diagnosis of thoracic aortic aneurysm. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

- Manning, WJ. Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

- Otto, CM. Clinical features and evaluation of aortic stenosis in adults. In: Basow DS. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2012.

Responsável

Raphael Rabelo de Mello Penholati; acadêmico do 10º período de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: rapharmp[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Gláucia Cristina Silva; Cardiologista horizontal da Unidade Coronariana do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: crismedhc[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Renato Campanati e Marina Leão 

Commentics

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