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Caso 103

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Criança de 8 anos, masculino, previamente hígida, foi levada a um serviço de pronto atendimento com queixa de astenia, febre e tosse há três dias, sem história de emagrecimento recente. Ao exame físico, apresentava febre (38oC), taquicardia, taquipneia e ausculta pulmonar evidenciando murmúrio vesicular diminuído na base do hemitórax esquerdo. Foi realizado estudo radiológico simples do tórax.

Analisando as radiografias e a história clínica do paciente, o diagnóstico mais provável é:

a) Neoplasia extrapulmonar

25%

b) Neoplasia pulmonar

25%

c) Pneumonia redonda

25%

d) Tuberculose pulmonar

25%
   

Análise da imagem

Imagem 3

Figura 3: Radiografia de tórax, incidência anteroposterior (AP) evidencia opacidade arredondada, de  contornos  definidos (em destaque), medindo aproximadamente 6,0 cm de diâmetro, localizada no segmento basal posterior do lobo pulmonar inferior esquerdo, com preservação da silhueta cardíaca ipsilateral.

 

Imagem 4

Figura 4: Radiografia de tórax, perfil esquerdo, demonstrando que  a lesão forma ângulos agudos com o arcabouço costal esquerdo e com a cúpula diafragmática ipsilateral, sugerindo localização intrapulmonar; lesões extrapulmonares e extrapleurais tendem a formar ângulos obtusos com as estruturas torácicas. Além disto, a lesão pulmonar condiciona perda parcial da definição da silhueta diafragmática esquerda.

Diagnóstico

O quadro clínico agudo, com sinais e sintomas de acometimento pulmonar, associado à apresentação radiológica com consolidação de forma arredondada e distribuição não segmentar, é fundamental para a suspeita de pneumonia redonda, diagnóstico mais provável pela maior incidência relativa.

A hipótese de tuberculose pulmonar é menos provável diante do quadro clínico agudo do paciente. As manifestações típicas da tuberculose infantil são tosse persistente, hiporexia, emagrecimento e febre vespertina baixa. O aspecto radiológico é variável. Na forma primária, é comum linfadenomegalia mediastinal, podendo haver comprometimento pulmonar associado. Na forma secundária, além do comprometimento pulmonar, é comum a presença de escavações de paredes espessas.

Um diagnóstico diferencial importante para esta apresentação radiológica é de neoplasia.

Neoplasias primárias do pulmão são extremamente raras em crianças, sendo diagnóstico muito improvável. As neoplasias secundárias do pulmão, entre as quais se destacam as metástases do tumor de Wilms, são também raras e, em geral, acompanhadas por manifestações clínicas do tumor primário.

As neoplasias torácicas extrapulmonares do mediastino posterior – neuroblastoma, ganglioneuroma e neurofibroma – também podem ter apresentação semelhante ao aspecto radiológico deste caso. Entretanto, os ângulos entre a massa mediastínica e a parede torácica são geralmente obtusos.

Discussão do caso

A pneumonia redonda é uma apresentação radiológica atípica de infecção pulmonar, definida como uma consolidação alveolar de forma arredondada e distribuição não segmentar. Acredita-se que corresponda a uma fase precoce da patogênese da pneumonia. Menos de 1% dos casos de pneumonia se manifesta como lesão redonda e esta ocorre principalmente em crianças e adolescentes. Tem como principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae.

Admite-se que o processo exsudativo inflamatório se propague a partir de um pequeno foco alveolar de localização periférica, através dos poros de Kohn e canais de Lambert, adquirindo distribuição não segmentar, de forma arredondada. Posteriormente, a propagação da inflamação por via brônquica determinaria o aparecimento do aspecto segmentar ou lobar típicos da pneumonia alveolar.

A pneumonia se manifesta como um quadro febril usualmente acompanhado de tosse, taquipneia, tiragem intercostal, redução dos murmúrios vesiculares e presença de crepitações finas teleinspiratórias à ausculta, broncofonia e aumento do frêmito toracovocal. A pneumonia redonda, por se tratar de uma fase inicial da doença, pode se apresentar como quadro febril sem foco pulmonar aparente.

O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, sendo o estudo do tórax com métodos por imagem fundamental nos casos de febre sem sinais localizatórios. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem, em alguns casos, auxiliar no diagnóstico diferencial com neoplasia. Este também inclui pseudotumor pós-inflamatório, atelectasia redonda, cisto broncogênico e malformações arteriovenosas.

Exames laboratoriais como o hemograma, que comumente apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, e dosagem sérica da proteína C reativa podem ser solicitados, mas são inespecíficos. Outros, mais específicos, como exame do escarro, lavado broncoalveolar, broncoscopia, biópsia, hemocultura e sorologia para agentes infecciosos estão disponíveis para diagnóstico etiológico.

Tendo em vista a maior incidência de pneumonia redonda em relação aos seus diagnósticos diferenciais, opta-se, em geral, por observar a resposta clínica e radiológica à antibioticoterapia, com o intuito de poupar o paciente de investigação mais invasiva.

Aspectos relevantes

- Menos de 1% dos casos de pneumonia se manifesta como lesão redonda e esta ocorre principalmente em crianças e adolescentes.

- Acredita-se que a pneumonia redonda corresponda a uma fase inicial da pneumonia alveolar.

- Por se tratar de um achado radiológico precoce na evolução da doença, nem sempre é acompanhado por sinais e sintomas de acometimento pulmonar.

- Na presença de quadro sugestivo de infecção pulmonar, pode-se optar por observar a resposta clínica e radiológica à antibioticoterapia antes de prosseguir com a investigação, evitando procedimentos desnecessários.

Referências

- Souza EG, Nogueira MC, Amado D. Pneumonia redonda. J Pneumol. 
1990;16:178-80. 2.

- Gianvecchio RP e cols. Pneumonia redonda, uma apresentação radiológica rara. Rev Paul Pediatria. 2007;25(2):187-9.

- Antón E. A frequent error in etiology of round pneumonia. Chest. 2004;125:1592-3.

- Haller JO, Slovis TL, Joshi A. Pediatric Radiology. 3rd ed. Berlim: Springer, 2004.

- Leão E e cols. Pediatria Ambulatorial. 4a ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2005.

Responsável

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 8o período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: marinableao@hotmail.com

Orientador

José Nelson Mendes Vieira, médico radiologista e professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: galo.nelson@gmail.com

Revisores

Lucas Fonseca Rodrigues, Raphael Rabelo de Mello Penholati e professora Viviane Santuari Parisotto Marino

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