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Caso 101

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Paciente masculino, 25 anos, previamente hígido. Pratica corrida regularmente, com aumento de intensidade dos treinos no último mês. Queixa-se de dor na face lateral de joelho direito há duas semanas, com limitação da capacidade de treinamento. Nega trauma ou lesões à época dos sintomas. Não apresenta alteração de marcha ou desvio de eixos. Palpação de epicôndilo lateral femoral com o joelho a 30º dolorosa. Ausência de derrame articular.

Com base nas imagens e na história clínica, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Lesão do ligamento colateral lateral

25%

b) Lesão do menisco lateral

25%

c) Síndrome do trato iliotibial

25%

d) Fratura por estresse na tíbia

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 3: Corte axial de Ressonância Magnética (RM) de joelho direito ponderada em T2, com supressão de gordura, evidenciando edema de tecidos adjacentes ao trato iliotibial (setas amarelas). O Trato Iliotibial (TIT) é apontado pela seta vermelha.

 

Imagem 4: Corte coronal de RM do joelho direito. Presença de edema adjacente ao trato iliotibial (setas amarelas). O TIT é apontado pelas setas vermelhas.

Diagnóstico

A presença de dor na região lateral do joelho, não relacionada a trauma,  em atleta com recente aumento na intensidade dos treinos, associada  à  palpação dolorosa com o joelho fletido a 30º sugere o diagnóstico de Síndrome do Trato Iliotibial (STIT). O edema subjacente ao trato, visualizado na RM, corrobora o diagnóstico.

A lesão isolada do ligamento colateral lateral (LCL) é rara. Ocorre após trauma específico, geralmente, golpe na região medial do joelho direcionado externamente (força em varo).   Quando ocorre, está mais relacionada a acidentes automobilísticos, esportes de contato, geralmente associada a lesão de outros ligamentos do joelho. Na RM, além do edema adjacente ao LCL, seria esperada alteração do sinal na substância do ligamento.

Lesões do menisco lateral frequentemente são causadas ​​por torção do pé ao suportar peso, como na recepção de um salto.  Pode ocorrera queixa de "joelho bloqueado", crepitações associadas a derrame  e dor articular. Nestes cortes de RM, não é possível a visualização do menisco lateral. 

A tíbia é o osso mais acometido por fraturas de estresse, muito comum em atletas corredores. A dor é o principal sintoma e apresenta características semelhantes às da STIT. A  RM evidencia o edema intraósseo em casos mais leves, sendo o método mais específico. Nos casos avançados, observa-se a própria linha de fratura.

Discussão

O Trato Iliotibial (TIT) é um espessamento lateral da fáscia lata que exerce importante função na postura e no equilíbrio, além de estabilizar a articulação do joelho.

 


Imagem 5: O TIT é formado proximalmente ao nível do trocanter maior pela coalescência dos tendões músculos glúteo médio e máximo e tensor da fáscia lata. É inserido no tubérculo de Gerdy, na região anterolateral da tíbia proximal. Existem também descrições de inserções secundárias no próprio epicôndilo lateral femoral. (Fonte: Stauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D. Iliotibial Band Syndrome: Evaluation and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 Dec; 19: 728-736.)

A Síndrome do Trato Iliotibial (STIT) é a principal causa de dor na região lateral do joelho  em atletas, tendo  incidência de 1,6%-12% em corredores. É comum também em ciclistas, jogadores de futebol, basquete  e triathlon.

A STIT é caracterizada por inflamação do TIT distal e de estruturas adjacentes. Uma das teorias mais aceitas para a fisiopatologia da doença é que, devido ao movimento repetitivo de flexão do joelho, é gerado atrito do TIT com o epicôndilo lateral femoral em função do deslocamento posterior do trato ao longo dessa estrutura óssea. O contato com o epicôndilo é maior entre 20 e 30 graus. Por isso, correr em descidas pode predispor  ou agravar a STIT, uma vez que essa atividade reduz o ângulo de flexão do joelho.

Outros fatores que podem estar associados à síndrome são: mudanças súbitas na rotina de treinamento, corridas em terrenos irregulares com subidas e descidas acentuadas, caminhada excessiva, geno varo, pronação do pé, uso de calçados inadequados e fraqueza da musculatura abdutora.

O quadro inicial é de dor localizada na região lateral superior do joelho, que surge durante a prática repetitiva de exercícios com flexão e extensão do joelho. Com a persistência dos treinamentos, a dor pode aparecer já no início das atividades podendo até persistir durante o repouso.

O diagnóstico requer exame físico detalhado do joelho. Achados comuns são: sensibilidade à palpação do epicôndilo lateral femoral, localizado a três centímetros proximalmente à superfície articular; produção de som crepitante, semelhante ao de “couro molhado”, à palpação da região, durante a flexão e extensão do joelho; contratura do TIT durante realização do teste de Ober; teste de Noble positivo; e reprodução da dor ao pular sobre o membro envolvido com o joelho fletido. Em casos de dúvida diagnóstica, nos casos refratários ao tratamento e nos casos em que não se pode retardar o diagnóstico (atletas competidores), está indicada a confirmação radiológica por  radiografia e ressonância magnética.

O tratamento inicial é clínico, baseado em repouso, gelo local e uso de anti-inflamatórios. Cessada a dor, deve-se iniciar fisioterapia. O retorno aos treinamentos deve ser cauteloso, com aumento progressivo da carga de exercícios. Caso não haja resposta satisfatória após a abordagem conservadora, a mudança de esporte, infiltração local de corticóide, terapia por ondas de choque ou o tratamento cirúrgico podem ser considerados. Opções de técnicas cirúrgicas são: a ressecção da porção atritante do trato; alongamento em “z” do trato; e ressecção da bursa inflamada localizada entre o trato e o epicôndilo lateral.

Aspectos relevantes

- O Trato Iliotibial é um espessamento lateral da fáscia lata que, entre outras funções, auxilia na estabilização da articulação do joelho.

- A Síndrome do Trato Iliotibial é a principal causa de dor na região lateral do joelho  em atletas, principalmente nos corredores.

-A Síndrome do Trato Iliotibial caracteriza-se por inflamação do TIT distal devido ao movimento repetitivo de flexão  do joelho.

- O diagnóstico é clínico, mas a radiografia e a RM do joelho podem ser úteis em alguns casos; na RM observa-se edema das estruturas adjacentes ao TIT.

- O tratamento é baseado em repouso, gelo local e anti-inflamatórios; após cessada a dor, é recomedada fisioterapia.

Referências

- Stauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D. Iliotibial Band Syndrome: Evaluation and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 Dec; 19: 728-736.

- Novais, Eduardo Nilo Vasconcelos; Carvalho Junior, Lúcio Honório de. Fundamentos de Ortopedia e traumatologia. Belo Horizonte: COOPMED, 2009. 586p.

- Hergenroede, Albert C. Traumatic causes of acute knee pain and injury in the young athlete. Basow DS, editor. Waltham (MA): Uptodate; 2012. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/traumatic-causes-of-acute-knee-pai

Responsáveis

Juliana da Cunha Pimentel Ulhôa - Acadêmica do 10º período de Medicina - UFMG. E-mail: ju_ulhoa[arroba]hotmail.com

Luanna da Silva Monteiro - Acadêmica do 8º período de Medicina - UFMG. E-mail: luannasmonteiro[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Lucas de Castro Boechat. Especialista em Ortopedia e Traumatologia. Membro da equipe de Ortopedia do HC-UFMG e do Biocor Instituto.

E-mail: lboechat[arroba]hotmail.com

Revisores

Emília Valle, Fernanda Foureaux e Professora Viviane Parisotto

Commentics

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