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Paciente, sexo feminino, 55 anos, na pós-menopausa, apresentando nódulo palpável na mama direita. Realizada mamografia na mama direita.

Em qual categoria melhor se enquadra o achado mamográfico?

a) BI-RADS® 0

25%

b) BI-RADS® 3

25%

c) BI-RADS® 4

25%

d) BI-RADS® 5

25%
   

Análise da Imagem

Pele normal. Mama predominantemente densa. Nódulo no QSL (Quadrante súpero-lateral), menor que 10 mm, irregular, de limites pouco definidos (Categoria 4 – BI-RADS®). Linfonodos axilares não visualizados.

Diagnóstico

Nódulo sólido palpável, limites pouco definidos – BI-RADS® 4. Portanto, a resposta que melhor representa sua classificação, de acordo com a classificação de BI-RADS® é a opção “C”.

Discussão do Caso

O câncer (Ca) de mama é um problema de saúde pública de grande importância nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, por ser a segunda neoplasia mais comum em mulheres (a mais comum é o câncer de pele) e por apresentar alta taxa de mortalidade (11,6 por 100 mil mulheres em 2006). Atualmente, 70% dos casos diagnosticados no Brasil estão em estágios avançados (III e IV) quando as chances de sobrevida e cura das pacientes são substancialmente menores.

As técnicas disponíveis para detecção das doenças mamárias podem ser divididas em clínicas (exame clínico e auto-exame) e instrumentais (mamografia e ecografia), confirmados por diagnóstico cito-histológico. O importante papel da propedêutica disponível é definir se uma anormalidade está presente ou não e qual a probabilidade de malignidade. Cada método de avaliação tem suas limitações sendo importante a combinação dos mesmos para uma avaliação mais adequada e eficaz. A mamografia é a investigação inicial de escolha para abordagem de lesões palpáveis e não palpáveis e, dentre as medidas disponíveis para o controle do câncer de mama, somente este método foi considerado eficaz para reduzir a mortalidade.

O câncer (Ca) de mama ductal invasivo é o tipo histológico mais comum de Ca de mama, representando cerca de 50% de todos os tumores da mama. São tipicamente duros à palpação e muitas vezes únicos. Os dados da literatura claramente indicam que o intervalo de sobrevida de uma mulher com Ca de mama é inversamente proporcional ao tamanho tumoral, independente do método de detecção da doença. O Ca ductal invasivo tem o pior prognóstico dos cânceres invasivos. A presença de receptores de estrógeno em quantidade significativa está associada a um melhor prognóstico e sugere uma maior probabilidade de resposta à manipulação hormonal.

Somente cerca de 9% dos cânceres de mama se apresentam como uma massa palpável e são detectados apenas com exame clínico. Normalmente, mas não necessariamente, a massa é dura, fixa e geralmente indolor. Alterações da pele, tais como espessamento, ondulações ou retração do mamilo ou descarga mamilar sanguinolenta podem ser vistas. A presença de adenopatia axilar é mais um sinal não específico e de disseminação do câncer de mama desta forma a palpação axilar é parte rotineira do exame clínico.

Sobre a Mamografia

No Brasil, na busca da padronização dos laudos mamográficos, foi adotado como consenso o modelo BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System), já utilizado pelo Colégio Americano de Radiologia, visando principalmente orientar o médico assistente quanto à conduta a ser tomada, de acordo com achados mamográficos — negativos, benignos, provavelmente benignos, suspeitos e altamente suspeitos. Este modelo é útil para predizer malignidade e permite acessar o valor preditivo positivo dos achados mamográficos.

Os achados mamográficos foram subdivididos em:

- Classe 0 – avaliação incompleta, necessário exames adicionais
- Classe I - achados mamográficos negativos: mamografia normal
- Classe II - achados mamográficos benignos: calcificações vasculares, calcificações cutâneas, calcificações com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso (esteatonecrose), calcificações de doença secretória (\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"plasma cell mastitis\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"), calcificações redondas (acima de 1 mm), calcificações tipo \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"milk of calcium\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\", fios de sutura calcificados, linfonodo intramamário.
- Classe III - achados mamográficos provavelmente benignos: nódulo de densidade baixa, contorno regular, limites definidos e dimensões não muito grandes, calcificações monomórficas e isodensas sem configurar grupamento com características de malignidade.
- Classe IV - achados mamográficos suspeitos: nódulo de contorno bocelado ou irregular e limites pouco definidos, microcalcificações com pleomorfismo incipiente, densidade assimétrica, algumas lesões espiculadas.
- Classe V - achados mamográficos altamente suspeitos: nódulo denso e espiculado, microcalcificações pleomórficas agrupadas, microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal, ramificadas, tipo letra chinesa.

A apresentação clássica do Ca de mama na mamografia é uma massa espiculada, de alta densidade. No entanto câncer de mama pode ter limites mal definidos, ser lobulado, microlobulado, e parcialmente circunscrito ou limitado. Os tumores da mama podem ser isodensos, de alta ou baixa densidade. Lesões com densidade de gordura raramente são malignas. O câncer de mama também pode apresentar-se como a distorção de arquitetura ou com microcalcificações. São sinais secundários: alterações da pele, espessamento ou ondulações e retração do mamilo. Espessamento trabecular ou padrão difuso e infiltrativo, dilatação ductal e linfadenopatia pode também ser vista.

O Ca ductal invasivo da mama tem, caracteristicamente, forma irregular com margens espiculadas ou mal definidas. É freqüentemente associada com microcalcificações. Podem estar associados sinais secundários, tais como espessamento da pele ou retração e também pode apresentar-se como uma massa circunscrita.

Aspectos relevantes

- Taxa de incidência no Brasil: 49 por 100 mil mulheres (INCA, 2010).

- As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico da mama e a mamografia. O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional do Câncer recomendam:
* Mulheres de 40-49 anos: Exame clínico das mamas a cada ano e mamografia em caso de exame clínico alterado.
* Mulheres de 50-69 anos: Exame clínico das mamas a cada ano e mamografia com intervalo máximo de 2 anos.
* Mulheres a partir de 35 anos com fatores de risco: Exame clínico das mamas e mamografia anuais. Entende-se por fatores de risco HF de Ca de mama em parente de 1º grau antes dos 50 anos, HF de Ca de mama bilateral ou Ca ovário em qualquer idade, HF de Ca de mama em homens, diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

- O exame ecográfico é útil na avaliação da natureza cística das massas e para a avaliação dos linfonodos, porém, ainda não indicado como exame de triagem.

Referências

1. Basset, L., Jackson, V. et al, Diagnosis of Diseases of the Breast, 1997. WB Saunders Company, Philadelphia, PA

2. Kopans, Daniel; Breast Imaging, 2nd Edition, 1998. Lippencott-Raven Publishers, Philadelphia, PA

3. Harrison\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'s Principles of Internal Medicine, 13 th edition, K.Isselbacker et al, 1994, McGraw Hill Book Inc., New York, NY

4. Weissleder R, Rieumont M and Wittenberg J; Primer of Diagnostic Imaging, 2nd edition, 1997, Mosby Inc., St Louis, Missouri.

5. Barra AA, Lucena CEM, Lages AF et al. Controvérsias no Rastreamento do Câncer de Mama. Femina, 2004; 32:751-57.

6. Lucena, CEM; Barra, AA. Exame Físico das Mamas. IN: Chagas CR; Menke CH; Vieira RJS; Boff RA. Tratado de Mastologia da SBM. Rio de Janeiro: Ed Revinter, 2010. cap. 12, p. 70-76.

7. Tabar L, Gad A, Holmberg LH, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: andomised trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare.Lancet 1985; 1: 829-32.

8. http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/estimativa20091201.pdf

9. Consenso sobre o Controle do Câncer de Mama. MS/INCA, 2004.

Responsáveis

Henrique Pereira, Médico Radiologista, Professor do Departamento de Propedêutica Complementar da FM-UFMG. E-mail: henryfaria[arroba]hotmail.com.

Hérika Martins, Médica Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG. E-mail: herikam[arroba]gmail.com.

Manuel Schutze, acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com.

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