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Caso 80

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Paciente masculino, 20 anos, previamente hígido, pedreiro, natural e proveniente de Caratinga - MG. Há cerca de 2 meses, iniciou com lesão nodular única no punho direito, que evoluiu para a lesão mostrada na figura 1. Ausência de linfoadenopatias ou febre.

Baseado na imagem da lesão e nos dados clínicos, qual o diagnóstico mais provável?

a) Carcinoma basocelular

25%

b) Leishmaniose tegumentar americana

25%

c) Tuberculose cutânea verrucosa

25%

d) Esporotricose

25%
   

Análise da imagem

Trata-se de fotografia da região posterior do punho direito, evidenciando lesão ulcerada com bordas bem delimitadas, elevadas (tipo “em moldura”) e área de granulação central grosseira, medindo cerca de 4cm de diâmetro.

Diagnóstico

A lesão dermatológica característica (borda em moldura, granulações centrais grosseiras), associada à epidemiologia (paciente proveniente de área endêmica) sugerem o diagnóstico de Leishmaniose tegumentar americana. O diagnóstico definitivo é feito através da identificação do parasito na lesão.

O Carcinoma Basocelular é o mais benigno dos tumores malignos de pele. Possui crescimento bem lento e é comum em pessoas de pele clara, acima de 40 anos ou com exposição prolongada ao sol e/ou irradiações radioterápicas. (Saiba mais no caso 48)

A Tuberculose cutânea verrucosa apresenta-se inicialmente como uma placa de halo violáceo que evolui para uma placa hiperceratótica, verrucosa e firme. É mais comum em mãos e pode ter relação ocupacional (fazendeiros e açougueiros que têm contato com o Micobacterium bovis)

A Esporotricose é uma micose subaguda ou crônica, de acometimento cutâneo ou cutâneo-linfático. A transmissão ocupacional (jardineiros, agricultores) por inoculação direta do fungo na pele é de grande importância. A transmissão zoonótica (por felinos) também pode ocorrer.

Discussão do caso

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania, que são parasitos intracelulares obrigatórios das células do sistema fagocítico mononuclear. É transmitida entre os hospedeiros mamíferos pela picada de flebotomíneos fêmeas infectadas, vetores do gênero Lutzomyia, (mosquito “palha” ou “birigui”). O homem constitui hospedeiro acidental.

A lesão primária da LTA, comumente única, inicia-se como pápula ou nódulo no local da picada do vetor (áreas expostas da pele) após um período de incubação que pode variar de 10 dias a 3 meses. O nódulo evolui para uma úlcera típica com formato arredondado ou ovalado; de poucos milímetros a alguns centímetros; base eritematosa e infiltrada, fundo com granulações grosseiras, além de bordas bem delimitadas e elevadas (“borda em moldura”). É característica da forma cutânea localizada que as lesões (em número máximo de até 20) tenham tendência à cura espontânea ou boa resposta ao tratamento. A forma disseminada é rara (2% casos) e mostra-se como lesões papulares múltiplas (centenas) e de aparência acneiforme acomentendo vários segmentos corporais. Já a forma mucosa ou mucocutânea corresponde de 3 a 5% dos casos, apresentando lesões destrutivas secundárias a lesões cutâneas (disseminação hematogênica ou por contiguidade), em mucosas de vias aéreas superiores.

O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos (lesões típicas e história de exposição em áreas endêmicas) em associação com o exame parasitológico direto ( por meio de biópsia ou escarificação para pesquisa do parasito) – método considerado padrão ouro. A Intradermorreação de Montenegro (IDRM) é de grande valor presuntivo no diagnóstico de LTA, especialmente nos casos em que os parasitas são escassos ou ausentes (como em lesões mais antigas). É negativo nas primeiras 4 a 6 semanas e geralmente positivo nas formas cutânea ou mucocutânea. O diagnóstico diferencial inclui a esporotricose, tuberculose cutânea, carcinomas baso e espinocelular, sífilis, paracoccidioidomicose, entre outras.

A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente, que é contra-indicado em pacientes com comorbidades, especialmente cardiopatas, e grávidas. A anfotericina B é a droga de segunda escolha. O critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões.

Aspectos Relevantes

- Leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania
- É transmitida por pela picada de flebotomineos fêmeas infectadas, do gênero Lutzomyia
- A forma cutânea localizada apresenta lesões ulceradas características com “borda em moldura”
- O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos em associação com o exame parasitológico direto – padrão ouro
- A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente
- O critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões.

Referências

- Gontijo B, Carvalho MLR. Leishmaniose Tegumentar Americana. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:71-80
- Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. atual. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007
- Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto / Klaus Wolff, Richard Allen Johnson; tradução: Carlos Henrique de Araújo Cosendey, Denise Costa Rodrigues – 6ª Ed. – Porto Alegre: AMGH, 2011

Responsável

Emília Valle Santos, acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG. Email: emivalle[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Unaí Tupinambás, Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. Email: unaitupi[arroba]gmail.com

Revisores

Júlio Guerra e Fernanda Foureaux

Commentics

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