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Caso 249

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Paciente do sexo masculino, 71 anos, iniciou há seis meses quadro de queixa intermitente de diplopia e perda de equilíbrio, sem história prévia de trauma, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular encefálico (AVE). Tabagista desde a adolescência, portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sem controle adequado. Exame clínico neurológico sem alterações, assim como a avaliação oftalmológica. Solicitado Duplex Scan de carótidas e artérias vertebrais (Figuras 1 a 3). Não foi possível observar fluxo na artéria vertebral direita. Artérias carótidas comuns e externas pérvias. Todos os achados foram confirmados posteriormente por arteriografia.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual a causa mais provável dos sintomas apresentados pelo paciente e melhor conduta:

a) Estenose grave unilateral da artéria carótida interna e revascularização de artéria vertebral

25%

b) Estenose grave bilateral da artéria carótida interna e revascularização de artéria carótida interna

25%

c) Oclusão de artéria vertebral unilateral e revascularização de artéria carótida interna

25%

d) Oclusão de artéria vertebral bilateral e revascularização de artéria vertebral

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Duplex Scan de artéria carótida interna direita (ACID). Os parâmetros para classificação da estenose da ACID foram PSV= 350,4 cm/s, EDV= 171,3 cm/s, PSV ratio = 11,05, sendo a impressão geral de estenose entre 80-99%.

 

imagem 2: Duplex Scan de artéria carótida interna esquerda (ACIE). Os parâmetros para classificação da estenose da ACIE foram PSV= 216,2 cm/s, EDV= 71,3 cm/s, PSV ratio = 4,82, sendo a impressão geral de estenose entre 70-79% da artéria carótida interna esquerda.

 

Imagem 3: Duplex Scan de artéria vertebral esquerda (AVE). Os parâmetros para classificação da estenose da AVE foram PSV= 50,5 cm/s e ausência de fluxo turbulento, sendo a impressão geral de artéria vertebral esquerda pérvia.

Diagnóstico

Conforme verificado pela análise das imagens do Duplex Scan, o paciente apresentava estenose grave bilateral (>70%) nas artérias carótidas internas, além de oclusão total de artéria vertebral direita. Seus sintomas não eram típicos de estenose carotídea, que são hemiparesia e hemiplegia contralateral, amaurose fugaz monocular ipsilateral e distúrbios na fala, quando no hemisfério esquerdo. Assim, para fins de classificação e decisão terapêutica, ele é considerado portador assintomático de estenose carotídea. Os sintomas referidos pelo paciente: perda de equilíbrio e diplopia são típicos da oclusão da artéria vertebral, sendo esta a causa mais provável do quadro apresentado.

O manejo otimizado da estenose da artéria vertebral tem recebido atenção limitada e não há um consenso. De maneira geral, a condição mínima para justificar revascularização da artéria vertebral é uma estenose maior que 60% bilateralmente, não sendo, portanto, a oclusão unilateral uma indicação cirúrgica. Como a artéria vertebral esquerda do paciente estava normal, não havia indicação para o procedimento operatório, sendo o controle clínico, neste caso, a melhor opção. Por outro lado, a conduta em pacientes com estenose de artéria carótida é mais claramente definida, recomendando-se revascularização para pacientes em que a estenose carotídea é maior que 80%, mesmo assintomáticos.

Discussão do caso

As doenças cerebrovasculares são consideradas a maior causa de incapacidade física e mental nos países desenvolvidos, sendo, no Brasil, a maior causa de mortalidade há alguns anos. A doença carotídea é a única causa removível de acidente vascular encefálico, sendo seus fatores de risco os mesmos das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia.

Pacientes com estenose de carótida interna podem ser assintomáticos ou sintomáticos, manifestando, quando presentes, amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral. A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros.

A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e artérias vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenose, permitindo a avaliação macroscópica da aparência das placas, assim como as características do fluxo nas artérias. A classificação dos achados no Duplex é realizada pelas medidas da velocidade sistólica de pico (PSV) e velocidade final diastólica (EDV), além da utilização de ratios comparativos (por exemplo, PSV ratio, que compara quantas vezes o PSV é maior na artéria carótida interna em relação à carótida comum ipsilateral).

 

Tabela 1 - Segundo o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e o Consenso da Sociedade de Radiologistas em Ultrassom, a estenose de artéria carótida interna pode ser classificada como (adaptado):

Grau de estenose (%)

Critérios

Grau I (normal: < 15%)

ICA PSV < 125 cm/s e ausência de placas ou espessamento da íntima visíveis ao ultrassom

Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s

Grau II (estenose leve: 15 - 49%)

ICA PSV < 125 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao ultrassom

Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s

Grau III (estenose leve-moderada: 50 - 69%)

ICA PSV 125 - 230 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao ultrassom

Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio 2,0 - 4,0 ou ICA EDV 40 - 100 cm/s

Grau IV (estenose moderada-grave: 70 - 79%)

ICA PSV > 270 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao ultrassom

Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio > 4,0 e ICA EDV > 110 cm/s

Grau V (estenose grave: 80 - 99%)

EDV > 140 cm/s

Grau VI (oclusão)

Ausência de fluxo

[PSV = velocidade sistólica de pico; EDV = velocidade diastólica final; ICA = artéria carótida interna; CCA = artéria carótida comum]

 

A estenose da artéria vertebral pode ser visualizada no Duplex como um estreitamento visível acompanhado por fluxo turbulento.  Não existem critérios de velocidade de fluxo disponíveis para classificar a estenose de artéria vertebral, sendo o valor médio da PSV em artérias vertebrais normais, aproximadamente, 56 cm/s, variando entre 19 e 98 cm/s. Um aumento de velocidade focal maior que 100 cm/s, acompanhado por um fluxo turbulento, é sugestivo de estenose.

Teoricamente, nenhuma conduta em relação às doenças cerebrovasculares pode ser assumida apenas pelo Duplex Scan, demandando a realização de exames confirmatórios mais detalhados, principalmente arteriografia carotídea e vertebral bilateral, nos casos de estenose.

O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes, principalmente com antiagregante plaquetário, anti-hipertensivo, hipoglicemiante oral e hipolipemiante. A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente.

Aspectos relevantes

- As estenoses de artéria vertebral e da carótida interna compartilham os fatores de risco das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia.

- Pacientes com estenose da artéria carótida interna, quando sintomáticos, manifestam amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral.

- A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros.

- A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenoses.

- O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes

- A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente.

Referências

- Mohler III, ER. Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease. Kasner ES, editor. UpToDate, 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-carotid-atherosclerotic-disease.

- Cloud, G. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM 2003,96(1), 27-54. doi:10.1093/qjmed/hcg003.

- Hathout GM, Fink JR, El-saden SM et-al. Sonographic NASCET index: a new doppler parameter for assessment of internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26 (1): 68-75. AJNR Am J Neuroradiol.

- Sidhu, P. S. Ultrasound of the carotid and vertebral arteries. British Medical Bulletin 2000, 56(2), 346-366. doi:10.1258/0007142001903265.

- Mohler III, ER. Vertebral artery revascularization. Kasner ES, editor. UpToDate, 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/vertebral-artery-revascularization.

- Morasch MD. Vertebral Artery Atherothrombosis. Kopell BH, editor. Medscape. Acesso em 24/05/16. Disponível em http://emedicine.medscape.com/article/252062-overview.

- Projeto Diretrizes – Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Doença Carotídea Extracraniana: Diagnóstico e Tratamento.

Responsável(eis)

Lucas Augusto Carvalho Raso, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG

lucasraso[arroba]hotmail.com

 

Igor Braga Vieira Baião Salgado, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG

igor.braga93[arroba]gmail.com

Orientador

Alberto Okuhara, Cirurgião Vascular do Hospital das Clínicas/UFMG, Belo Horizonte, MG

alberto.hara[arroba]yahoo.com.br

Revisor(es)

Fernando Bottega, Fellype Borges, Professor José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto

 

 

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