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Caso 245

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Paciente do sexo feminino, 45 anos, nuligesta, natural e procedente de Belo Horizonte, procura atendimento médico queixando-se de dor anal intensa, de início súbito há 2 dias, associada a inchaço localizado na região anal. Relata esforço evacuatório no dia anterior ao início dos sintomas, hábito intestinal irregular, baixa ingestão de fibras e água, além de tabagismo. Nega febre e relata discreto alívio da dor após pequena hemorragia local espontânea.. O exame físico não apresenta alterações, exceto pelo achado mostrado na Imagem 1.

Analisando a história clínica e o achado ao exame físico, qual o diagnóstico mais provável?

a) Abscesso perianal

25%

b) Fissura anal

25%

c) Câncer anal

25%

d) Trombose hemorroidária

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia da região anal mostrando mamilo hemorroidário trombosado, com superfície erodida e com eliminação do trombo (em azul).

Diagnóstico

Trombose hemorroidária é o diagnóstico provável diante de um relato de dor anal de média ou forte intensidade, de rápida progressão, com inchaço localizado (mamilo hemorroidário trombosado), sem sinais sépticos e precedida de esforço evacuatório. Geralmente, esse quadro se apresenta após evacuação forçada, esforço físico acentuado ou irritação do plexo hemorroidário (diarreia intensa, por exemplo). A dor inicial é intensa com nodulação arroxeada no local, amenizando-se com o passar dos dias e com os cuidados locais.

Na fissura anal, a dor tem intensidade variada e é descrita como uma sensação de “rasgadura”. É desencadeada pela passagem de fezes ressequidas ou aquosas e persiste por horas após a evacuação. Ao exame físico, há solução de continuidade em forma de gota na porção distal do canal anal, normalmente anterior ou posterior (Imagem 2). Fissuras fora dessas posições podem ser reflexo de doenças específicas.

O câncer de ânus surge da mucosa do canal anal, sendo o carcinoma de células escamosas seu tipo histológico mais comum. O sangramento retal é o sintoma inicial mais frequente, podendo também ocorrer dor, massa retal, sensação de peso no ânus e até mesmo sintomas frustos. A infecção pelo HPV, pelo HIV e múltiplos parceiros sexuais são alguns dos fatores de risco.

O abscesso perianal manifesta-se com dor intensa, de início abrupto, caráter progressivo, sem melhora com o passar dos dias. Ao exame, nota-se abaulamento da região associado a hiperemia com calor, rubor e dor. O toque, na maioria das vezes, é impossibilitado pela dor. Quando o abscesso não é evidente e o paciente mantém a dor, é necessário executar o exame sob analgesia em bloco cirúrgico (Imagem 3).

Imagem 2: Fotografia de fissura anal crônica na linha média posterior (seta), que é o local mais comum de formação de fissuras.

Fonte: Breen E, Bleday R. Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention. UpToDate 2016. [Acesso em Julho de 2016].

Imagem 3: Fotografia de abcesso perianal, com eritema, protuberância flutuante e áreas de edema.

Fonte: Breen E, Bleday R. Perianal abscess: Clinical manifestations, diagnosis, treatment. UpToDate 2016. [Acesso em Julho de 2016].

Discussão do caso

As hemorroidas são estruturas vasculares anatômicas do canal anal que constituem importante rede de arteríolas e vênulas, as quais se comunicam diretamente, formando os plexos hemorroidários internos e externos. Apesar da incidência da doença hemorroidária ser incerta, sua prevalência é alta, com sintomas em cerca de 25% dos britânicos e 75% dos americanos. Qualquer desconforto anal, entretanto, é geralmente atribuído ao plexo hemorroidário, causa de confusão e atraso diagnóstico de algumas doenças anorretais. Alguns estudos demonstram prevalência de 5 a 15%, sem distinção entre sexos e picos entre os 45 e 65 anos.

A fisiopatologia da trombose hemorroidária não é bem conhecida, mas diversos autores afirmam que após formação do trombo se sucede um processo inflamatório seguido de isquemia, responsável pelos sintomas. Outra explicação seria a ocorrência de volumosa estase sanguínea nos plexos hemorroidários externos e internos, podendo evoluir para endoflebite. Comumente, há edema associado, que pode ocasionar ulceração e necrose.

Os sintomas mais frequentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumoração anal com ou sem prolapso mucoso e, às vezes, sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas, podendo regredir após esse período assim que ocorra estabilização do trombo, havendo involução espontânea em 7 a 10 dias. Em muitos casos, a dor intensa é desproporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético — ingesta de água e fibras (responsáveis por hábito intestinal regular com fezes macias), doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspeção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Costuma-se visualizar nodulação anal dolorosa e endurecida, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra).

O tratamento conservador com correção do hábito intestinal e cuidados locais tende a ser suficiente. A dieta deve incluir 20 a 30 g de fibras por dia e ingesta adequada de água, tratamento etiológico da diarreia (se presente) e analgésicos tópicos. Os flavonoides e banhos de assento com água morna também têm se mostrado úteis.

Em casos de necrose ou trombose sem resposta a tratamento clínico, a abordagem cirúrgica é indicada. A hemorroidectomia apresenta bons resultados desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal.

Aspectos relevantes

- Qualquer desconforto anal costuma ser atribuído ao plexo hemorroidário, o que causa confusão e atraso diagnóstico de algumas doenças anorretais, por isso é preciso conhecer as etiologias e realizar a anamnese e exame físico coloproctológicos corretamente;

- Os sintomas mais frequentes da trombose hemorroidária são: dor anal aguda e constante, tumor anal com ou sem prolapso e, às vezes, sangramento na roupa íntima ou no papel higiênico;

- A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias;

- Deve-se pesquisar o hábito dietético, como ingesta de água e fibras, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, anorexia, perda de peso e dor abdominal associada;

- O tratamento conservador com correção do hábito intestinal e cuidados locais costuma ser suficiente, mas em alguns casos a hemorroidectomia pode ser necessária.

Referências

- Bleday R, Breen E. Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 2016. [Acesso em Julho de 2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/hemorrhoids-clinical-manifestations-and-diagnosis.

- Bleday R, Breen E. Treatment of hemorrhoids. UpToDate 2016. [Acesso em Julho de 2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hemorrhoids.

- Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, Senagore AJ, Stamos MJ, Wexner SD. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. London: Springer; 2011.

- Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. Aug 21, 2015; 21(31): 9245-9252.

- Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7; 18(17): 2009–2017.

- Martin I, Pereira JC. Supurações perianais abcessos e fístulas Anais. Rev Port Coloproct. 2010; 7(3): 118-124.

Responsável

Fábio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

Orientador

Dra. Magda Maria Profeta da Luz, especialista em coloproctologia do HC/UFMG.

E-mail: coloproctolifecenter[arroba]gmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, Débora Faria, Rafael Fusaro, Daniele Araújo Pires, profa Viviane Parisotto.

Commentics

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