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Paciente sexo feminino, 34 anos, G0P0A0, procura serviço de ginecologia relatando infertilidade. Refere menarca aos 13 anos, ciclos regulares e com fluxo normal. Nega dispareunia ou dor pélvica. Portadora de hipotireoidismo controlado clinicamente com levotiroxina. Exame físico e revisão laboratorial sem alterações, à exceção do CA 125 de 91,2 UI/mL (VR: 35 UI/mL). Solicitada ultrassonografia (US) transvaginal (imagem 1). Devido aos achados, fez uso de anticoncepcional oral (ACO) por 6 meses, entretanto, não houve resolução de tais alterações.

Diante dos dados clínicos e da análise da imagem, o diagnóstico mais provável é:

a) Cisto luteínico hemorrágico

25%

b) Teratoma ovariano

25%

c) Cistoadenoma mucinoso

25%

d) Endometrioma

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Ultrassonografia transvaginal em topografia de ovário esquerdo, evidenciando formação cística, ovalada, de paredes bem definidas, preenchida por ecos de baixa intensidade, medindo 3,8 x 3,0 x 3,5 cm – volume de 21,8cm3. Estudo com Doppler evidenciou fluxo restrito à periferia da estrutura referida.

Diagnóstico

O endometrioma é um cisto benigno, entendido como uma forma localizada da endometriose. O local mais acometido é o ovário. O diagnóstico da paciente é sugerido pela junção dos seguintes fatores: infertilidade, formação cística preenchida por ecos de baixa intensidade e aspecto homogêneo, CA 125 aumentado moderadamente e ausência de resposta ao uso de ACO.

 

O cisto hemorrágico é uma complicação aguda de um cisto luteínico simples. Habitualmente, evolui com dor pélvica, podendo ser intensa quando há rompimento. Possui aspecto ecográfico caracteristicamente heterogêneo. Recomendam-se exames seriados, uma vez que, geralmente, involuem em até 8 semanas. A não involução do cisto em 6 meses, o aspecto homogêneo e a ausência de dor tornam este diagnóstico menos provável para esta paciente.

 

Os teratomas do ovário ou cistos dermoides são tumores de células germinativas, em geral, benignos. A ultrassonografia é marcada por ecos de alta amplitude, áreas de atenuação do feixe acústico posterior e linhas/pontos hiperecogênicos, o que, nos cistos maduros, correspondem a tecidos semelhantes a dentes, cabelo e tecido gorduroso. Esses achados contradizem os da paciente.

 

O cistoadenoma mucinoso é um tipo de tumor da superfície epitelial ovariana, que chega a representar até 25% das neoplasias do ovário. A ultrassonografia mostra, normalmente, massa cística multiloculada com paredes finas e ecogênicas com conteúdo ecográfico variável.

Discussão do caso

A endometriose é uma doença benigna e de caráter inflamatório, que se caracteriza pela presença de tecido endometriótico fora do útero. Nos EUA, acomete 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva e pode apresentar como sintomas dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e/ou infertilidade. O endometrioma é uma manifestação localizada dessa afecção, que afeta principalmente os ovários. Normalmente, contém um líquido espesso e marrom em seu interior, oriundo do próprio sangue, daí a denominação “cistos de chocolate”. Atingem aproximadamente 17-44% das mulheres com endometriose e cerca de 17% das mulheres com sub-fertilidade apresentam-nos. Além dos sintomas já citados, pode evoluir com massa pélvica.

 

Sua patogênese ainda não está clara. Existem três principais teorias, sendo uma delas a de que, inicialmente, há a implantação de endométrio, originado de menstruação retrógrada, na superfície ovariana, seguido de uma invaginação progressiva do córtex do ovário cobrindo esses depósitos e conduzindo à formação do endometrioma. Portanto, constituiria, na verdade, um pseudocisto.

 

O diagnóstico é sugerido pela história clínica e pelas características ultrassonográficas. Após a realização inicial da US, a ressonância magnética (RM) é sugerida para endometriomas de maior extensão . Os níveis de CA 125 se elevam numa série de condições benignas e malignas, não sendo muito sensível para endometriomas (aumento moderado), mas ajudam a excluir outros diagnósticos. A não resolução das alterações ultrassonográficas com o uso de ACO aumenta a probabilidade desta hipótese. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame anatomopatológico, como o ocorrido para esta paciente.

 

A conduta pode ser expectante ou terapêutica, sendo esta medicamentosa (bloqueio da função ovariana) ou cirúrgica. A escolha é individualizada, considerando a sintomatologia e o tamanho do cisto. As taxas de recidiva variam com a técnica e com as características da lesão. De forma geral, a cirurgia é indicada para pacientes sintomáticas e com endometriomas extensos. As técnicas incluem: cistectomia laparoscópica, aspiração e ablação. Estudos recentes mostram que os resultados da fertilização in vitro (FIV) não são afetados negativamente pelo endometrioma. Assim, os tratamentos cirúrgicos tradicionais, como a ablação e a cistectomia, tendem a ser menos e melhor indicados de agora em diante, uma vez que não melhoram significativamente os resultados da FIV.

Devido ao tamanho do cisto, foi solicitada à paciente em questão uma RM pélvica (Imagens 2 e 3). Ela foi, então, submetida à cistectomia e evoluiu sem intercorrências.

 

 

Imagem 2: Ressonância magnética da região pélvica (corte axial).  

 

 

Imagem 3: Imagem anterior em detalhes, mostrando ovário esquerdo aumentado (retas verde), devido à endometrioma (formação líquida marcada em vermelho) em seu interior.

Aspectos relevantes

- O endometrioma é um cisto benigno que corresponde a uma forma localizada da endometriose, atingindo principalmente os ovários.

- Podem estar associados à infertilidade feminina.

- O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico, embora a confirmação definitiva seja histológica.

- A ressonância magnética está indicada para cistos de grandes proporções e para avaliação pré-operatória.

- A conduta pode ser expectante ou terapêutica (medicamentosa ou cirúrgica).

- A cirurgia deve ser reservada para grandes endometriomas e para pacientes sintomáticas.

- A fertilização in vitro (FIV) não é afetada negativamente pelo endometrioma.

Referências

- Carnahan M, Fedor J, Agarwal A, Gupta S. Ovarian endometrioma: guidelines for selection of

cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(1), 29–55, 2013.

- Filho AC, Melhem MEV, Loureiro FL, Duarte SR, Brasil AN, Almeida SMB. Tratamento do Endometrioma Ovariano:Opções, Resultados e Conseqüências. Femina - vol 34 nº 06, 395-399, 2006.

- Levy BS, Barbieri RL. Diagnosis and management of ovarian endometriomas. UpToDate 2015. [Acesso em junho de 2015]. Disponível em http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-ovarian-endometriomas.

- Andrade FN, Palma-Dias R, Costa FS. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem. Radiol Bras.; 44(1):59–67, 2011.

- Martins WP, Barros ACM, Barra DA, Filho FM. Ultra-sonografia na condução de massas pélvicas. FEMINA, vol 35, nº 6, 345-349, 2007.

Responsáveis

Fernando de Carvalho Bottega, acadêmico do 9º período de medicina da UFMG.

E-mail: f.cbottega[arroba]hotmail.com

 

Fabio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 9º período de medicina da UFMG.

E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

Orientador

Eduardo Batista Cândido, professor adjunto do departamento de ginecologia e obstetrícia da FM/UFMG

E-mail: candidoeb[arroba]gmail.com

Revisores

Barbara Queiroz, Júlia Petrocchi e Profa. Viviane Parisotto.

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