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Caso 192

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A.S.R., masculino, 57 anos, vítima de trauma cranioencefálico após colisão entre dois caminhões. Admitido 60 horas após o acidente com pontuação 3 na Escala de Coma de Glasgow (ECG), anisocoria com midríase à esquerda e afundamento craniano. Após suspensão da sedação, apresentou: ECG 5 descerebrando à direita e decorticando à esquerda, após estímulo doloroso; anisocoria com midríase à esquerda, reflexo corneano preservado bilateralmente e reflexo oculocefálico abolido bilateralmente.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Contusão do tronco encefálico

25%

b) Trombose da artéria basilar

25%

c) Mielinólise Pontina

25%

d) Lesão Axonal Difusa

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: TCC evidenciando hipodensidade difusa do tronco (seta vermelha) e hemorragia subaracnoidea traumática pré-mesencefálica (seta amarela).

 

 

Imagem 2: TCC – Janela óssea evidenciando fratura longitudinal do clivus (círculo amarelo)

 

 

Imagem 3: Angiototomografia mostrando uma falha no preenchimento da artéria basilar após a injeção de contraste (seta amarela), evidenciando interrupção do fluxo sanguíneo nesse vaso. Perfusão preservada em ramo da artéria cerebral posterior (seta vermelha).

Diagnóstico

Observa-se na TC de crânio a presença de uma fratura longitudinal de clivus (Fig2), que está relacionada a um alto risco de lesão da artéria basilar. A obstrução dessa artéria é confirmada na angiotomografia, a qual mostra uma interrupção no fluxo sanguíneo em sua porção distal, sugerindo trombose (Fig3). Também se observa uma hipodensidade difusa do tronco encefálico compatível com um quadro de isquemia em território irrigado por ramos da artéria basilar (Fig1).

As contusões cerebrais são raras no tronco encefálico, sendo derivadas de traumatismo craniano e, na TC de Crânio, caracterizam-se por imagens petequiais (imagem em “sal e pimenta”). 

A mielinólise pontina poderia explicar os sintomas e a imagem visualizada na TC de crânio (hipodensidade do tronco). No entanto, esta patologia está classicamente relacionada à correção excessivamente rápida de uma hiponatremia. Além de não ter sido constatado nenhum distúrbio hidroeletrolítico no paciente, a interrupção no fluxo da artéria basilar evidenciada pela angiotomografia reforça o diagnóstico de trombose.

 A lesão axonal difusa está frequentemente associada ao trauma cranioencefálico e pode ter uma clínica semelhante à do caso. Nesse tipo de lesão, geralmente, os pacientes se apresentam comatosos, apesar de a TCC não demonstrar alterações parenquimatosas evidentes, apenas as lesões graves que contêm sangue são visualizadas na TC, em geral no corpo caloso. Os achados mais notórios da LAD são microscópicos e consistem no dano axonal.

Discussão do caso

O clivus (Imagem 4) é uma estrutura óssea muito resistente, e fraturas nessa região são raras (0,2%-1,2%). No caso relatado, observa-se a presença de uma fratura de clivus do tipo longitudinal, estendendo-se do dorso da sela túrcica para a região anterior do forame magno. Esse tipo de fratura está relacionado a uma alta taxa de mortalidade, pois devido às suas relações anatômicas, associam-se a lesões neurovasculares.

A trombose da artéria basilar é bastante frequente nesses casos e pode ter consequências variáveis de acordo com as anastomoses do sistema arterial cerebral e com o nível da lesão. A hipodensidade difusa do tronco visualizada na TC de Crânio do paciente é um sinal de isquemia e indica o comprometimento dessa região. A causa mais comum de coma após TCE é a LAD, mas também pode ocorrer na vigência de obstrução de artéria basilar. Considerando que a lesão da artéria basilar está frequentemente associada à fratura do clivus, recomenda-se a investigação dessa hipótese nos casos de coma após TCE, mesmo quando a lesão não foi evidenciada em exames de imagem prévios, pois esse tipo de fratura é frequentemente subdiagnosticada, devido à dificuldade de ser detectada em radiografias simples, podendo ser visualizada na TC de Crânio com janela óssea.

 O exame padrão ouro para detectar a trombose de artéria basilar é a arteriografia digital, mas angiotomografia e angioressonâcia também podem ser utilizadas. A sensibilidade da angiotomografia é semelhante à da angioressonância.

A ausência de alterações no território de irrigação da artéria cerebral posterior sugere que o fluxo de sangue nessa área foi suprido pelas anastomoses no polígono de Willis. O paciente apresentava reflexo corneano (Imagem 5) preservado bilateralmente, demonstrando que o nervo facial e a sua conexão com o nervo trigêmeo no tronco cerebral não foram afetados. O reflexo oculocefálico (Imagem 6) estava abolido bilateralmente, indicando o comprometimento do fascículo longitudinal medial, responsável pela integração dos nervos cranianos. O rebaixamento da consciência pode ser explicado por qualquer lesão que afete o tronco, uma vez que este é o local onde o sistema ativador reticular ascendente (SARA) se encontra.

Caso a oclusão da artéria basilar seja percebida precocemente, será possível a instituição de terapia com trombolíticos ou trombectomia endovascular, reduzindo os déficits causados. No entanto, mesmo com a terapia trombolítica, o prognóstico desses pacientes é reservado, variando de acordo com os locais acometidos, tempo de inicio do tratamento e com a distribuição da rede de colaterais presentes no cérebro, que é bastante variável entre os indivíduos.

 

Imagem 4: Clivus (seta azul) é formado pela fusão dos ossos esfenóide e occipital, encontra-se entre a sela túrcica e o forame magno.  Localização anatômica da artéria basilar (seta vermelha).

 

 

Imagem 5: O impulso aferente do reflexo corneano passa pelo ramo oftálmico do trigemeo, chegando ao núcleo sensitivo principal do trigêmeo. Fibras sensitivas originadas nesse núcleo conduzem os impulsos aos núcleos do nervo facial em ambos os lados.

 

 

Imagem 6: Os receptores para esse reflexo são as cristas dos canais semi-circulares. A movimentação da cabeça determina sensibilização das células sensorias das cristas, estimulando neurônios do gânglio vestibular, que originam impulsos nervosos que seguem pela porção  nervo vestíbulo-coclear, atingindo os núcleos vestibulares. Desses núcleos saem fibras que ganham o fascículo longitudinal medial e vão aos núcleos do III, IV e VI pares cranianos, determinando movimento do olho em sentido contrário ao da cabeça.

Aspectos relevantes

- Fratura do clivus é rara e possui prognóstico reservado, pois está associada a traumas envolvendo forças de alto impacto, quase sempre sendo acompanhada por lesão vascular e nervosa.

- Na vigência de fratura de clivus deve-se  conduzir investigação de comprometimento da artéria basilar.

- O exame padrão ouro para detectar a trombose de artéria basilar é a arteriografia digital, mas angiotomografia e angioressonâcia também podem ser utilizadas.

- É possível a prevenção da isquemia e redução dos danos por meio de procedimento endovascular ou da administração de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários se o diagnóstico for precoce.

Referências

- Bonilha L, et al. Bilateral internuclear ophthalmoplegia and clivus fracture following head injury. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60:636-8.

- Evers J, et al. Management of an extended clivus fracture: a case report. BMC Research Notes 2013; 6:554.

- Sato S, Iida H, Hirayama H, Endo M, Ohwada T, Fugii K. Traumatic basilar artery occlusion caused by a fracture of the clivus. Neurol Med Chir 2001; 41:541-4.

Responsáveis

Berenice Calegar Camarinha, acadêmica do 10º período de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
E-mail: berenice.camarinha[arroba]gmail.com

 

Patrícia Rafaela Rezende, acadêmica do 9º período de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
E-mail: pat_lr[arroba]hotmail.com

 

Amanda Marcos de Oliveira, acadêmica do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: amanda.marcos.oliveria[arroba]gmail.com

Orientador

Rodrigo Moreira Faleiro, Neurocirurgião do Hospital João XXIII.

E-mail: r.m.faleiro[arroba]hotmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, André Guimarães, Luana Monteiro, Profa. Sandra Dumont e Profa. Viviane Parisotto.

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