Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 85


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo masculino, 34 anos, previamente hígido, comparece ao pronto socorro queixando-se de dor abdominal de forte intensidade, peri-umbilical, de início súbito, associada à dor anorretal e hematoquezia. Nega sintomas constitucionais ou trauma em região anorretal. Como avaliação inicial, foi submetido à radiografia de tórax.

Diante dos dados clínicos do paciente e do exame de imagem, podemos afirmar:

a) Timpanismo na região do hipocôndrio direito não é um achado esperado à percussão do abdômen desse paciente.

25%

b) A radiografia simples de tórax não é útil na detecção de pneumoperitônio discreto.

25%

c) Perfuração do reto intraperitoneal por introdução de corpo estranho é a causa mais provável.

25%

d) O paciente apresenta síndrome de Chilaiditi.

25%
   

Análise de imagem

Radiografia de tórax em incidência anteroposterior, com raio central no nível das hemicúpulas e paciente em ortostatismo. Visualiza-se acúmulo gasoso intraperitoneal, evidenciado como faixa radiotransparente junto às cúpulas frênicas direita e esquerda (pneumoperitônio).

Diagnóstico

A característica radiológica da perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. Neste caso, a dor anorretal associada à hematoquezia, de início recente, em paciente previamente hígido sugere fortemente tratar-se de um quadro de perfuração do reto, provavelmente por introdução de corpo estranho. Habitualmente, os pacientes são relutantes em admitir o fato ao médico na primeira abordagem. Mais informações no caso 08.

Nos grandes pneumoperitônios, a macicez hepática é substituída por hipertimpanismo, sendo este um achado esperado no exame físico desse paciente.

Pequenas quantidades de ar extraluminar podem ser detectadas na radiografia simples do tórax. As incidências radiográficas que melhor diagnosticam o pneumoperitônio são: 1) tórax em ortostatismo, com incidência anteroposterior e 2) decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Esses exames podem detectar tão pouco quanto um a dois mililitros de ar se o paciente permanecer em posição ortostática (10 minutos), ou em decúbito lateral esquerdo (10 a 20 minutos), respectivamente, antes de a radiografia ser realizada.

O achado radiológico de alça de intestino delgado ou grosso interposta entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática constitui o sinal de Chilaiditi e, geralmente, é assintomático. A associação de dor abdominal, náuseas/vômitos, dor retroesternal, sintomas respiratórios, distensão abdominal, obstrução intestinal e o sinal de Chilaiditi caracterizam a Síndrome de Chilaiditi. (Saiba mais sobre Sinal de Chilaiditi no caso 39).

Discussão do caso

Corpo estranho retal representa um desafio diagnóstico de difícil abordagem. As lesões do reto podem ser causadas por uma ampla variedade de objetos, levando a variáveis graus de trauma local e perfuração ou injúria tardia. A maioria dos pacientes acometidos são homens, na faixa etária de 30 a 40 anos. No entanto, a incidência real não é conhecida.

O reconhecimento e o diagnóstico de corpos estranhos retais e suas complicações requer história clínica e exame físico detalhados, bem como avaliação radiológica. Frequentemente, os pacientes omitem o ocorrido e podem queixar-se apenas de dor abdominal ou anorretal e hematoquezia. Em muitos casos, a busca por atenção médica ocorre horas ou dias após a introdução do objeto, depois de tentativas frustradas de remoção pelo próprio paciente. Em outros, os pacientes apresentam-se após remoção do objeto, porém com manifestações secundárias ao trauma local.

O exame do abdômen pode ser normal ou revelar aumento da sensibilidade dolorosa com sinais de peritonite se a perfuração visceral ocorrer. O exame do reto também pode ser inocente ou demonstrar sangramento vivo/melena. A ausência de corpo estranho ao exame digital do reto não exclui o diagnóstico uma vez que ele pode estar localizado proximalmente ou já ter sido removido.

Achados laboratoriais são inespecíficos, sendo mais comumente encontrado leucocitose e acidose metabólica. Investigação radiológica faz-se necessária e, geralmente, inicia-se com radiografia de tórax para avaliar o pneumoperitônio (presente em 75% a 80% dos casos de perfuração de víscera oca) ou radiografia do abdômen para avaliar a presença do objeto.

Os pacientes devem receber reposição volêmica apropriada e avaliação laboratorial seriada. Se o corpo estranho ainda estiver presente, ele deve, idealmente, ser removido. Pacientes clinicamente estáveis com corpos estranhos localizados proximalmente podem ser observados na expectativa de que ocorra a progressão natural ao reto distal, o que facilita a remoção pelo ânus. Pacientes com sintomas de irritação peritoneal ou perfuração do reto ou cólon requerem avaliação cirúrgica e tratamento de urgência. O paciente pode ser submetido ao reparo primário da lesão ou à confecção de uma ostomia de desvio, o que vai depender da condição geral do paciente, grau de lesão e grau de extensão da contaminação intra-abdominal.

Aspectos Relevantes

- Corpo estranho retal representa um desafio diagnóstico de difícil condução. 
- Habitualmente, os pacientes são relutantes em admitir o fato ao médico na primeira abordagem.
- As lesões do reto são variáveis, podendo ocorrer trauma local e perfuração ou injúria tardia. 
- O diagnóstico de corpos estranhos retais requer história clínica e exame físico detalhado, além de avaliação radiológica. Pneumoperitônio discreto pode ser detectado na radiografia simples de tórax. 
- Pacientes com sintomas de irritação peritoneal ou perfuração visceral requerem avaliação cirúrgica e tratamento de urgência.

Referências

- Steele S. Rectal foreign bodies. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. 
- Clarke D, Buccimazza I. Colorectal foreign bodies. Colorectal Disease, v.7, p. 98–103, 2005. 
- Yacobi Y, Tsivian A. Emergent and Surgical Interventions for Injuries Associated With Eroticism: a Review. The Journal of Trauma, 62:1522–1530, 2007. 
- Barone JE, Sohn N. Perforations and Foreign Bodies of the Rectum: Report of 28 Cases. Ann. Surg. N. 5, v. 184, p. 601-604, 1976.

Responsável

Camila Gomes de Souza Andrade, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG 
E-mail: camila-gomes[arroba]ufmg.br

Orientadores

Dr. Wilson Luiz Abrantes - Cirurgião geral, ex-chefe da cirurgia do Hospital de Pronto Socorro João XXIII e Professor aposentado da UFMG
e-mail: wlabrantes[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Revisores: Daniel Moore e Emília Valle (acadêmicos) e Profa Viviane Parisotto.

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail