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Caso 132

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Paciente de 58 anos de idade, gênero masculino, compareceu ao PS-HC da UFMG sem evacuar há 3 dias, porém persiste com eliminação de flatos. Queixa-se de náuseas, vômitos, cólica abdominal e perda do apetite. Apresenta distensão abdominal, peristaltismo de luta e dor difusa à palpação profunda do abdome. Paciente previamente hígido, sem comorbidades. Nega procedimentos cirúrgicos na cavidade abdominal. Exames laboratoriais constataram aumento da amilase e PCR.

Baseado no quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, pode-se afirmar que as alternativas abaixo estão corretas, exceto:

a) Aumento da amilase sugere pancreatite

25%

b) Obstrução do intestino delgado é parcial

25%

c) Tratamento cirúrgico está indicado

25%

d) Artéria mesentérica superior encontra-se pérvia

25%
   

Análise da imagem

Imagem 5: Na radiografia de abdome anteroposterior em ortostatismo (à esquerda) observam-se alças intestinais dilatadas (vermelho) e níveis hidroaéreos (azul), o que caracteriza obstrução intestinal. Há também presença de ar em ampola retal (verde), o que sugere obstrução intestinal parcial. Na radiografia de abdome anteroposterior em decúbito dorsal (à direita) observa-se alças do intestino dilatadas (vermelho) e sinal da pilha de moedas (amarelo).

Imagens 6: Na tomografia computadorizada em corte coronal observa-se alças do intestino delgado dilatadas (vermelho) e cólon colabado (amarelo).

Imagem 7: Na tomografia computadorizada em corte sagital, observa-se alças do intestino delgado dilatadas (vermelho). Tronco celíaco (seta roxa) e artéria mesentérica superior (seta amarela) sem sinais de obstrução ou estenose.

Imagem 8: Na tomografia computadorizada em corte axial, observam-se alças do intestino delgado dilatadas (vermelho). Não há edema ou gás de parede das alças intestinais, o que sugere ausência de isquemia.

Diagnóstico

A amilase é uma enzima produzida pelo pâncreas e glândulas salivares e que pode estar elevada em diversas situações clínicas, como obstrução intestinal, gravidez ectópica e úlcera perfurada. Sendo assim, a elevação isolada da amilase não permite a associação do quadro do paciente com pancreatite.

Os achados radiográficos de alças do intestino delgado dilatadas com presença de ar em ampola retal, que denota existência de passagem de ar, sugere que a obstrução é parcial.

O quadro clínico com vômitos, peristaltismo de luta e importante dilatação das alças intestinais sugere que a obstrução é mecânica, o que justifica a realização de laparotomia exploradora.

A TC evidencia artéria mesentérica superior com calibre normal, sem sinais de obstrução ou estenose.

Discussão do caso

As principais causas de obstrução intestinal são as aderências decorrentes de cirurgias prévias ou processos inflamatórios, os tumores e as hérnias. Pouco tempo após a obstrução, o paciente pode apresentar diarreia decorrente do aumento do peristaltismo (peristaltismo de luta) na tentativa de eliminar a obstrução. Em seguida, o intestino dilata-se pelo acúmulo de água e eletrólitos. Se ocorrer distensão acentuada pode surgir isquemia da parede intestinal, hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos.

Os sintomas da obstrução intestinal são dor em cólica com peristaltismo de luta, náuseas e vômitos, desidratação e choque. Os vômitos são mais precoces e frequentes nas obstruções proximais. No exame físico, observa-se distensão abdominal, que é mais acentuada nas obstruções distais, principalmente do cólon e reto, assim como o hipertimpanismo abdominal. Ao toque retal, geralmente, não é identificada a presença de fezes.

As obstruções proximais estão mais associadas à hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica, relacionadas com vômitos. As obstruções distais estão menos associadas aos distúrbios hidroeletrolíticos e mais relacionadas à hipovolemia.

Para complementar o raciocínio clínico e confirmar o diagnóstico, são necessários radiografia simples de abdome ântero-posterior em ortostatismo, para avaliar dilatação de alças e níveis hidroaéreos, e em decúbito dorsal, para avaliar a dilatação, além de radiografia de tórax para avaliar a presença de pneumoperitônio. Tomografia computadorizada de abdome e pelve pode ser útil para ajudar no diagnóstico diferencial da causa obstrutiva, assim como a sua localização mais apurada. Ionograma, hemograma, lactato e gasometria arterial são importantes para estabelecer a gravidade do caso.

O tratamento consiste em internação hospitalar, jejum absoluto, monitorização adequada, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, descompressão gastrointestinal com cateter nasogástrico, oxigenioterapia e deve ser avaliado o uso de antimicrobianos. Quando se suspeita de obstrução intestinal de causa mecânica, a laparotomia deve ser realizada o mais precocemente possível para evitar isquemia, necrose, ressecções de segmentos de alças intestinais e anastomoses. Caso isto venha a ocorrer, a morbimortalidade é muito mais elevada.

Aspectos relevantes

- As principais causas de  obstrução intestinal são as aderências, os tumores e as hérnias.

- Os sintomas são dor em cólica intermitente com peristaltismo de luta, náuseas ,vômitos, desidratação e choque.

- Exames de imagem que auxiliam no diagnóstico: radiografias simples de abdome em ortostatismo e decúbito dorsal, além de radiografia de tórax; tomografia computadorizada de abdome e pelve.

- Ionograma, hemograma, lactato e gasometria arterial são importantes para estabelecer a gravidade do caso.

- Tratamento: internação hospitalar, jejum, monitorização, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, descompressão gastrointestinal e oxigenioterapia. Antimicrobianos e cirurgia podem ser necessários.

Referências

- Bordeianou L, Yeh DD. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Soybel DI, Hockberger RS, editors. Waltham (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults

- Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17ª  ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.

Responsável

Fabiana Resende, acadêmica do 12º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientadores

Profa. Fabiana Paiva, radiologista, professora do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG

E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com

Prof. Tarcizo Afonso Nunes, cirurgião, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG

E-mail: tan[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Hércules Riani, Thaís Araújo, Profa. Viviane Parisotto

Commentics

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