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Caso 121

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Recém-nascido (RN), sexo masculino, nasceu de parto cesáreo por diminuição da vitalidade fetal em gestante diabética insulino-dependente com 33 semanas de idade gestacional. Apresentou desconforto respiratório – Boletim de Silverman-Andersen 4/10 (BSA 4/10) em sala de parto, sendo realizado CPAP (continuous positive airway pressure) nasal precoce e transferido para Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Com 3h de vida, indicada intubação traqueal/ventilação mecânica por piora progressiva do padrão respiratório (BSA 8/10) e realizada radiografia de tórax (imagem 1). Após administração de surfactante, houve melhora clínica e realizada nova radiografia de tórax (imagem 2). Com 8h de vida, RN evoluiu com cianose central, ausência de pulsos e bradicardia; realizadas manobras de reanimação, toracocentese e radiografia de tórax (imagem 3).

A partir da análise da história clínica e imagens, o diagnóstico mais provável e a complicação apresentada são:

a) Doença da membrana hialina e pneumotórax hipertensivo.

25%

b) Sepse neonatal precoce e pneumotórax simples.

25%

c) Síndrome de aspiração meconial e pneumotórax simples.

25%

d) Taquipnéia transitória do recém-nascido e pneumotórax hipertensivo.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 4: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se parênquima pulmonar com infiltrado retículo-granular difuso (aspecto de “vidro moído”) - destacado em amarelo - distribuído uniformemente em ambos os pulmões e alguns broncogramas aéreos - destacados em vermelho. Não se observa hipoinsuflação pulmonar pelo fato de o paciente ter sido submetido precocemente à ventilação com pressão positiva (CPAP).

 

Imagem 5: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se ausência de infiltrado retículo-granular e de broncogramas aéreos após administração de surfactante; boa insuflação pulmonar.

 

 

Imagem 6: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se hipertransparência e colapso pulmonar à esquerda - não se visualiza parênquima ou vasos pulmonares neste hemitórax. Nota-se desvio contralateral do mediastino e inversão ipsilateral da cúpula diafragmática.

Diagnóstico

O quadro clínico de dificuldade respiratória logo após o nascimento, com piora progressiva, em RN pré-termo e filho de mãe diabética, associado à imagem radiológica de padrão retículo-granular difuso com broncogramas aéreos que modifica após a administração de surfactante sugere o diagnóstico de doença da membrana hialina.

A taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) ou “síndrome do pulmão úmido” decorre de retardo na absorção do líquido pulmonar e apresenta-se com taquipneia e desconforto respiratório leve/moderado, em RN próximo ao termo. A imagem radiológica é de congestão perihilar centrífuga e simétrica, hiperinsuflação e cisurite.

A síndrome de aspiração meconial (SAM) acomete RN termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal, na presença de líquido amniótico meconial. A deterioração respiratória é precoce e progressiva por fenômenos obstrutivos e inflamatórios. A imagem radiológica é de infiltrado pulmonar grosseiro, áreas de atelectasia entremeadas por áreas de hiperinsuflação bilateralmente.

A sepse neonatal precoce, adquirida via transplacentária ou via ascendente do trato genital materno, está relacionada a fatores de risco materno, do periparto e do próprio RN, como a prematuridade, tendo a dificuldade respiratória como o sintoma mais comum. O achado radiográfico é inespecífico e costuma se confundir com outras afecções respiratórias, mas essas alterações não se modificam após o uso de surfactante.

Após tratamento com surfactante e boa resposta clínica, a evolução com colapso circulatório e cianose central sugere pneumotórax (Ptx) hipertensivo, uma complicação possível de acontecer em pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva.

O pneumotórax consiste em extravasamento de ar dos alvéolos para o espaço pleural. Pode ser espontâneo primário (ver caso 113), secundário a uma doença pulmonar subjacente ou traumático. O Ptx simples pode ser assintomático ou apresentar sinais de esforço respiratório, além de diminuição do murmúrio vesicular no lado acometido, mas não ocorre desvio do mediastino e colapso circulatório.

Discussão

Doença da Membrana Hialina

 

A doença da membrana hialina (DMH) ou síndrome do desconforto respiratório (SDR) é uma afecção pulmonar comum no recém-nascido pré-termo (RNPT) e resulta da deficiência na produção e liberação de surfactante em um pulmão imaturo. A síntese de surfactante inicia-se na 20ª semana, com pico por volta da 35ª semana de gestação. Essa substância é responsável por reduzir a tensão superficial no interior dos alvéolos, impedindo seu colabamento por forças de retração elástica; sua deficiência leva à instabilidade alveolar com formação de atelectasias, diminuição na complacência pulmonar e na capacidade residual funcional.

Entre os fatores de risco para a DMH destacam-se a prematuridade, sexo masculino, hemorragia materna, diabetes materna, doença hipertensiva da gravidez, asfixia perinatal, entre outros.

Clinicamente, o paciente com DMH apresenta-se com sinais de desconforto respiratório de início precoce e agravamento progressivo até o 3º dia de vida. O desconforto respiratório pode ser quantificado pelo Boletim de Silverman-Andersen (BSA), representado na Imagem 7. Pode-se observar ainda taquipneia, cianose, murmúrio vesicular diminuído, redução do diâmetro anteroposterior do tórax e diurese diminuída.

 

Imagem 7: Boletim de Silverman-Andersen

(Fonte: Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011)

 

O diagnóstico é baseado na história clínica de prematuridade associada ou não a outros fatores de risco, nos sinais de desconforto respiratório precoce e no achado radiográfico típico de infiltrado retículo-granular difuso (“vidro moído”), hipoinsuflação e broncograma aéreo.

O diagnóstico diferencial se faz com TTRN, SAM, síndrome da hipertensão pulmonar persistente neonatal, malformações pulmonares congênitas e sepse neonatal precoce.

Na impossibilidade de se evitar o parto prematuro, é preconizado o uso de corticoide pela gestante entre 24 e 34 semanas de gestação com risco de parto prematuro para se reduzir o risco de DMH. É importante ainda o bom controle do diabetes mellitus gestacional no intuito de se minimizar o hiperinsulinismo fetal.

O tratamento é baseado na estabilização metabólica, uso precoce do CPAP nasal, ventilação mecânica quando necessário e especialmente surfactante exógeno. Essas medidas são capazes demudar o curso da DMH e melhorar o prognóstico dos recém-nascidos prematuros.

A ventilação com CPAP ou ventilação mecânica pode ocasionar ruptura alveolar devido à elevada pressão transalveolar, ocasionando um barotrauma (ver caso 98). É necessário o ajuste frequente dos parâmetros ventilatórios no intuito de se evitar a ventilação com pressão excessiva. O barotrauma pode originar, entre outras complicações, um Ptx hipertensivo, como no caso em questão.

 

Pneumotórax Hipertensivo

O Ptx hipertensivo ocorre quando o ar entra progressivamente para a cavidade pleural em um sistema de válvula unidirecional, sem possibilidade de escape, o que resulta em colapso pulmonar e desvio do mediastino, com compressão de suas estruturas, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Observa-se um quadro abrupto de deterioração clínica, caracterizado por desconforto respiratório, cianose e sinais de colapso cardiovascular, configurando um choque obstrutivo.

O diagnóstico é clínico e deve ser aventado em todo paciente submetido à ventilação com pressão positiva que apresente súbita instabilidade hemodinâmica. O tratamento não deve ser adiado e muitas vezes não há tempo hábil para se realizar exame radiográfico. Quando realizada, a radiografia de tórax mostra hipertransparência e colapso pulmonar no hemitórax afetado, desvio contralateral do mediastino e retificação ou inversão ipsilateral de cúpula diafragmática.

O tratamento do Ptx hipertensivo é emergencial e consiste na toracocentese no 2º espaço intercostal (EIC), na linha hemiclavicular, no hemitórax acometido. Após a descompressão, procede-se à drenagem torácica com colocação de dreno no 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, conectando-o a um sistema em selo d’água.

Aspectos relevantes

- A doença da membrana hialina é uma doença pulmonar comum no recém-nascido pré-termo e resulta da deficiência na produção e liberação de surfactante.

- Entre os fatores de risco estão a prematuridade, diabetes materna, doença hipertensiva da gravidez, retardo de crescimento intra-uterino, gemelaridade e asfixia perinatal, dentre outros.

- O diagnóstico é baseado na história clínica, fatores de risco, sinais de desconforto respiratório precoce e no achado radiográfico típico de infiltrado retículo-granular difuso (“vidro moído”).

- O tratamento deve ser feito com o CPAP, ventilação mecânica se necessária e surfactante exógeno.

- A ventilação com pressão positiva (CPAP ou ventilação mecânica) pode ocasionar um barotrauma, levando a um pneumotórax hipertensivo.

- O pneumotórax hipertensivo causa choque obstrutivo e é uma emergência médica.

Referências

- Andrade Filho LO, Campos JRM, Haddad. Capítulo 8: Pneumotórax. J Bras Pneumol 32 - Supl 4: S212-S216; 2006.

- ATLS - Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 8ª edição, 2008.

- Hyzy RC. Pulmonary barotrauma during mechanical ventilation. UpToDate, 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pulmonary-barotrauma-during-mechanical-ventilation.

- Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

- Rego MAS, Anchieta LM. Assistência Hospitalar ao Neonato. 1a Edição. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte; 2005.

- Saker F, Martin R. Pathophysiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn. UpToDate, 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-clinical-manifestations-of-respiratory-distress-syndrome-in-the-newborn

Responsável

Fernanda de Souza Foureaux, acadêmica do 12º período de Medicina da FM-UFMG.

Email: fernandasfx[arroba]hotmail.com

Orientadora

Dra. Lêni Márcia Anchieta, Profᵃ Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG, chefe do Serviço de Neonatologia do HC-UFMG.

Email: lenima[arroba]terra.com.br

Revisores

Glauber Coutinho, Luanna Monteiro (acadêmicos) e Profᵃ Viviane Parisotto

Commentics

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